Traumatisme thoracique

Le traumatisme thoracique est une lésion de la paroi thoracique et des organes qu'elle protège — les poumons, le cœur, les gros vaisseaux, l'œsophage et le diaphragme. Étant donné que le thorax abrite les structures de la respiration et de la circulation centrale, les lésions thoraciques peuvent rapidement altérer la ventilation ou provoquer une hémorragie majeure, et un petit nombre d'affections immédiatement mortelles sont responsables d'une grande partie de leur mortalité précoce.

Definition

Le traumatisme thoracique est une lésion mécanique de la paroi thoracique osseuse, des espaces pleuraux, des poumons, des structures médiastinales, du cœur, des gros vaisseaux, de l'œsophage ou du diaphragme, résultant d'une force contondante ou pénétrante et capable de compromettre la ventilation, l'oxygénation ou la circulation centrale.

Scope

Ce sujet aborde les mécanismes des lésions thoraciques, le spectre des lésions, des fractures de côtes et de la contusion pulmonaire au pneumothorax, à l'hémothorax, au volet thoracique et aux lésions du cœur et des gros vaisseaux, ainsi que les conséquences physiologiques sur les échanges gazeux et la circulation. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif des schémas de lésions thoraciques et ne fournit pas de protocoles de prise en charge.

Core questions

• Comment les mécanismes contondants et pénétrants lèsent-ils la paroi thoracique et les organes intrathoraciques ?
• Pourquoi les lésions thoraciques peuvent-elles altérer si rapidement la ventilation et la circulation ?
• Qu'est-ce qui distingue les lésions thoraciques immédiatement mortelles de celles qui évoluent avec le temps ?
• Comment la contusion pulmonaire et le volet thoracique affectent-ils les échanges gazeux ?

Key concepts

• Pneumothorax et pneumothorax sous tension
• Hémothorax
• Volet thoracique et mouvement paradoxal
• Contusion pulmonaire
• Tamponnade cardiaque
• Lésion aortique contondante par décélération
• Lésion trachéobronchique et diaphragmatique
• Altération de la ventilation et de l'oxygénation

Mechanisms

Une force contondante due à la décélération ou à la compression fracture les côtes, contusionne le poumon (contusion pulmonaire) et peut perturber les gros vaisseaux mobiles par cisaillement à des points fixes tels que l'isthme aortique. Lorsque plusieurs côtes adjacentes se fracturent chacune en deux endroits, le segment libéré se déplace paradoxalement avec la respiration (volet thoracique), ce qui, avec la contusion sous-jacente, altère les échanges gazeux. Une force pénétrante perfore la plèvre et peut léser le poumon, le cœur ou les gros vaisseaux le long de sa trajectoire. L'air ou le sang s'accumulant dans l'espace pleural provoque l'affaissement du poumon (pneumothorax, hémothorax) ; sous tension, la pression intrapleurale augmente et obstrue le retour veineux. Le sang dans le péricarde peut comprimer le cœur et limiter son remplissage (tamponnade). Les conséquences courantes sont une altération de la ventilation et de l'oxygénation, ainsi qu'une réduction du débit cardiaque.

Clinical relevance

Les lésions thoraciques contribuent de manière significative à la mortalité traumatique, et un petit nombre d'affections sont immédiatement mortelles car elles altèrent la respiration ou la circulation centrale. La compréhension de ces schémas explique pourquoi le thorax est examiné précocement et pourquoi certaines lésions sont anticipées en fonction du mécanisme. Cette entrée est descriptive et éducative et ne constitue pas une base pour un diagnostic ou un traitement individuel.

Epidemiology

Les lésions thoraciques sont fréquentes dans les traumatismes majeurs et sont présentes dans une grande partie des décès, souvent en combinaison avec des lésions crâniennes et abdominales. Les mécanismes contondants tels que les accidents de la route et les chutes prédominent dans de nombreux contextes civils, les fractures de côtes et la contusion pulmonaire étant les lésions les plus fréquentes, tandis que les mécanismes pénétrants reflètent les schémas locaux de violence.

Evidence & guidelines

Les recommandations de pratique de l'Eastern Association for the Surgery of Trauma abordent la prise en charge de la contusion pulmonaire et du volet thoracique (Simon, 2012). La directive européenne sur les saignements traumatiques (Spahn, 2013) couvre l'hémorragie et la coagulopathie qui accompagnent les traumatismes thoraciques et multi-régionaux graves, et la classification des lésions anatomiques (Baker, 1974) situe les lésions thoraciques dans la gravité globale des traumatismes.

History

La reconnaissance des lésions thoraciques immédiatement mortelles et de la physiologie de l'espace pleural s'est développée grâce à l'expérience chirurgicale militaire et civile tout au long du XXe siècle. La compréhension du volet thoracique est passée de la seule mécanique de la paroi thoracique au rôle central de la contusion pulmonaire sous-jacente dans l'altération des échanges gazeux, façonnant ainsi la conceptualisation de ces lésions.

Key figures

• Susan P. Baker
• David V. Feliciano

Seminal works

• simon-2012
• baker-1974

Frequently asked questions

Pourquoi un pneumothorax sous tension peut-il être rapidement dangereux ?

Lorsque l'air s'accumule sous pression dans l'espace pleural, le poumon s'affaisse et l'augmentation de la pression intrapleurale entrave le retour veineux vers le cœur, ce qui peut réduire considérablement le débit cardiaque ; c'est l'une des lésions thoraciques immédiatement mortelles.

Qu'est-ce qui fait que le volet thoracique altère la respiration ?

Lorsqu'un segment de la paroi thoracique est détaché par de multiples fractures de côtes doubles, il se déplace paradoxalement avec la respiration, mais le problème majeur est généralement la contusion pulmonaire sous-jacente, qui altère elle-même les échanges gazeux.