Anévrisme de l'aorte thoracique

Un anévrisme de l'aorte thoracique (AAT) est une dilatation anormale et localisée de l'aorte dans le thorax, impliquant la racine aortique, l'aorte ascendante, la crosse ou l'aorte thoracique descendante. La plupart sont d'origine dégénérative ou génétique et évoluent lentement et silencieusement ; la principale préoccupation clinique est l'élargissement progressif conduisant à la dissection ou à la rupture. Étant donné que l'AAT est souvent asymptomatique, il est fréquemment découvert fortuitement lors d'examens d'imagerie réalisés pour d'autres raisons (Goldfinger et al., 2014).

Definition

Un anévrisme de l'aorte thoracique est une dilatation permanente et localisée de l'aorte thoracique d'au moins 1,5 fois son diamètre normal attendu, impliquant les trois couches de la paroi.

Scope

Ce sujet aborde la définition, les segments, les mécanismes et l'histoire naturelle de l'anévrisme de l'aorte thoracique, y compris sa relation avec l'aortopathie héréditaire et la dissection aortique. Il examine comment le diamètre aortique et sa croissance sont utilisés comme substituts de risque dans la surveillance. Il s'agit d'un contenu de référence à visée éducative et ne fournit pas de recommandations de prise en charge individualisée ou chirurgicale.

Key concepts

• Segments aortiques (racine, ascendante, crosse, descendante)
• Altération dégénérative de la média
• Maladie aortique thoracique héréditaire
• Aortopathie associée à la valve aortique bicuspide
• Diamètre et taux de croissance comme substituts de risque
• Point de bascule pour l'augmentation du risque de rupture et de dissection
• Anévrisme vrai versus faux anévrisme

Mechanisms

Les anévrismes de l'aorte thoracique résultent d'un affaiblissement de la média aortique, avec perte et fragmentation des fibres élastiques et altération des cellules musculaires lisses qui réduisent la résistance de la paroi. À mesure que le diamètre augmente, la contrainte pariétale augmente proportionnellement au rayon (loi de Laplace), ainsi, les anévrismes plus grands ont tendance à s'étendre plus rapidement et deviennent plus sujets à la dissection et à la rupture (Elefteriades & Farkas, 2008). Une fraction substantielle des anévrismes ascendants et de la racine est d'origine génétique, y compris des maladies syndromiques telles que le syndrome de Marfan et des maladies aortiques thoraciques familiales non syndromiques, ainsi que l'aortopathie associée à la valve aortique bicuspide ; les anévrismes thoraciques descendants sont plus souvent associés à l'athérosclérose et à l'hypertension (Goldfinger et al., 2014 ; Isselbacher et al., 2022).

Clinical relevance

L'AAT est un exemple de référence de la manière dont une lésion structurelle asymptomatique est caractérisée et suivie à l'aide de critères de taille basés sur l'imagerie. Les déclarations des lignes directrices décrivent comment le diamètre aortique, le taux de croissance, la morphologie valvulaire et la cause héréditaire sont utilisés pour stratifier le risque d'événements indésirables tels que la dissection ; ces descriptions résument la base de preuves et ne constituent pas une base pour des intervalles de surveillance individualisés ou des décisions opératoires, qui nécessitent une évaluation clinique (Isselbacher et al., 2022).

Epidemiology

Les anévrismes de l'aorte thoracique sont moins fréquents que les anévrismes abdominaux mais comportent un risque significatif car la dissection et la rupture peuvent être catastrophiques. Des études d'histoire naturelle montrent que le risque annuel de dissection, de rupture ou de décès augmente nettement au-delà de certains seuils de diamètre, ce qui soutient l'utilisation de la taille comme substitut clé du risque (Kuzmik et al., 2012). Le risque est concentré chez les personnes âgées, chez celles souffrant d'hypertension et d'athérosclérose pour les anévrismes descendants, et chez les patients plus jeunes atteints d'aortopathie héréditaire ou de valves bicuspides pour les anévrismes de la racine et ascendants (Goldfinger et al., 2014).

History

La compréhension de l'AAT a progressé depuis le développement de la chirurgie aortique au milieu du XXe siècle jusqu'aux grandes bases de données d'histoire naturelle qui ont quantifié comment le risque d'événements évolue avec le diamètre aortique, travaux fortement associés au groupe de Yale et résumés par Elefteriades et ses collègues (Elefteriades & Farkas, 2008 ; Kuzmik et al., 2012). Les lignes directrices successives de l'ESC et de l'ACC/AHA ont ensuite intégré l'aortopathie génétique et valvulaire dans un cadre unifié pour l'aorte thoracique (Erbel et al., 2014 ; Isselbacher et al., 2022).

Debates

Quel seuil de diamètre devrait déclencher l'examen d'une intervention ?

Étant donné que le risque de rupture et de dissection augmente fortement mais continuellement avec la taille, le choix d'un seuil de diamètre pour l'intervention est un jugement qui prend également en compte le taux de croissance, la taille corporelle, la morphologie valvulaire et la cause héréditaire plutôt que le diamètre seul.

Comment l'aortopathie associée à la valve aortique bicuspide devrait-elle être classifiée et suivie ?

Le fait que la dilatation associée à la valve bicuspide se comporte comme une aortopathie distincte d'origine génétique ou comme une conséquence hémodynamique de la valve influence la manière dont ces aortes sont catégorisées et surveillées, et reste un domaine de caractérisation active.

Seminal works

• goldfinger-2014
• elefteriades-2008
• kuzmik-2012
• isselbacher-2022

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre un anévrisme de l'aorte thoracique et une dissection ?

Un anévrisme est un élargissement de l'aorte, tandis qu'une dissection est une déchirure de la paroi interne qui permet au sang de séparer les couches. Un anévrisme peut prédisposer à une dissection, mais les deux sont des événements distincts.

Pourquoi les anévrismes de l'aorte thoracique sont-ils souvent découverts par hasard ?

Ils ne provoquent généralement aucun symptôme tant qu'ils ne sont pas volumineux ou compliqués, ainsi, beaucoup sont détectés fortuitement lors d'examens d'imagerie thoracique réalisés pour des raisons non liées.