Pathologie et chirurgie de la valve aortique

La valve aortique régule le flux sanguin du ventricule gauche vers l'aorte. Ses affections se manifestent principalement sous deux formes : la sténose aortique, un rétrécissement qui obstrue l'éjection, et l'insuffisance aortique, une incompétence qui permet au sang de refluer dans le ventricule pendant la diastole. Ce sujet aborde la pathologie de ces lésions ainsi que les procédures chirurgicales et transcathéter utilisées pour les traiter, un domaine profondément transformé au cours des deux dernières décennies par le remplacement valvulaire aortique transcathéter.

Definition

La pathologie de la valve aortique englobe les troubles structurels et fonctionnels de la valve aortique — principalement la sténose et l'insuffisance — ainsi que les procédures chirurgicales ou transcathéter utilisées pour soulager l'obstruction ou restaurer la compétence de la valve.

Scope

Cette entrée traite de la structure de la valve aortique, y compris la variante bicuspide, des mécanismes de la sténose et de l'insuffisance, des conséquences ventriculaires de la surcharge de pression et de volume, et de l'éventail des traitements allant du remplacement chirurgical à l'implantation transcathéter. Il s'agit d'une référence anatomique et méthodologique qui ne fournit pas d'indications ou de seuils pour l'intervention chirurgicale chez un patient individuel.

Core questions

• Quelles sont les causes de la sténose aortique calcifiante et bicuspide et comment diffèrent-elles ?
• Comment la surcharge de pression due à la sténose et la surcharge de volume due à l'insuffisance affectent-elles le ventricule gauche ?
• Quand le remplacement chirurgical est-il préféré à l'implantation transcathéter, et vice versa ?

Key concepts

• Sténose aortique
• Insuffisance aortique
• Valvulopathie aortique calcifiante (dégénérative)
• Valve aortique bicuspide
• Surcharge de pression et hypertrophie concentrique
• Remplacement chirurgical de la valve aortique
• Remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR/TAVI)

Mechanisms

La sténose aortique résulte le plus souvent d'un processus actif de calcification des feuillets, de type athérosclérotique, qui rigidifie et rétrécit progressivement la valve ; une valve bicuspide congénitale, présente chez un faible pourcentage de la population, accélère ce processus et tend à amener les patients à une intervention plus précoce. L'obstruction du flux sortant qui en résulte impose une surcharge de pression chronique entraînant une hypertrophie ventriculaire gauche concentrique. L'insuffisance aortique, en revanche, provient d'une maladie des feuillets ou d'une dilatation de l'anneau aortique et de l'aorte ascendante qui empêche la coaptation des feuillets ; le volume régurgitant impose une surcharge combinée de pression et de volume qui dilate le ventricule. Les deux lésions sont bien tolérées pendant des années avant l'apparition des symptômes ou d'une décompensation ventriculaire, c'est pourquoi leur histoire naturelle et le moment de l'intervention sont des thèmes centraux. Le traitement consiste à remplacer ou, moins souvent, à réparer la valve — chirurgicalement avec une prothèse ou, de plus en plus, en implantant une prothèse par cathéter (remplacement valvulaire aortique transcathéter).

Clinical relevance

La sténose aortique calcifiante compte parmi les lésions valvulaires les plus courantes dans les populations vieillissantes, et l'introduction du remplacement transcathéter a élargi la population pouvant être traitée, y compris les patients autrefois considérés comme inopérables. Cette entrée décrit la maladie et les données probantes à titre de référence ; elle ne fournit pas de calendrier opératoire ni ne recommande un traitement spécifique pour un individu, ces aspects relevant des directives actuelles et de l'équipe cardiaque.

Epidemiology

La sténose aortique calcifiante devient de plus en plus prévalente avec l'âge et constitue une indication majeure d'intervention valvulaire chez les personnes âgées. La valve aortique bicuspide est la malformation cardiaque congénitale la plus courante et prédispose à une sténose ou une insuffisance plus précoce ainsi qu'à une aortopathie associée. Des essais randomisés ont progressivement étendu le remplacement transcathéter des patients à risque élevé et intermédiaire aux patients à faible risque sélectionnés.

History

Le remplacement chirurgical de la valve aortique est devenu réalisable grâce à la circulation extracorporelle et aux premières valves prothétiques vers 1960, et a été pendant des décennies le seul traitement efficace des maladies graves. La première implantation transcathéter de valve aortique chez l'homme en 2002 a ouvert une voie alternative, et une série d'essais randomisés tout au long des années 2010 a étendu le remplacement transcathéter des patients inopérables aux patients à risque élevé, intermédiaire et à faible risque sélectionnés.

Debates

Remplacement valvulaire aortique chirurgical versus transcathéter selon les strates de risque

Des essais randomisés ont montré que le remplacement transcathéter constitue une alternative raisonnable à la chirurgie chez les patients à risque élevé et intermédiaire et, chez les patients à faible risque sélectionnés, qu'il est comparable sur les critères d'évaluation précoces ; la durabilité à long terme des valves transcathéter et le choix optimal chez les patients plus jeunes et à faible risque restent à l'étude.

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

Qu'est-ce qu'une valve aortique bicuspide ?

C'est une variante congénitale dans laquelle la valve aortique possède deux feuillets au lieu des trois habituels. C'est la malformation cardiaque congénitale la plus courante, elle a tendance à se calcifier et à devenir sténosante plus tôt qu'une valve normale à trois feuillets, et elle est associée à une maladie de l'aorte.

Qu'est-ce que le remplacement valvulaire aortique transcathéter ?

C'est une procédure au cours de laquelle une valve prothétique est acheminée par un cathéter — généralement via une artère de la jambe — et positionnée à l'intérieur de la valve native malade, sans l'enlever chirurgicalement ni ouvrir la poitrine. C'est devenu une alternative établie à la chirurgie pour de nombreux patients atteints de sténose aortique.