Anévrisme de l'aorte abdominale

Un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est une dilatation focale et permanente de l'aorte abdominale, conventionnellement définie comme un diamètre de 3 cm ou plus. La plupart sont asymptomatiques et détectés fortuitement ou par dépistage ; leur principal danger est l'élargissement progressif et la rupture, qui entraîne une mortalité très élevée. Cette entrée présente la condition comme un sujet de la chirurgie vasculaire.

Definition

L'anévrisme de l'aorte abdominale est une dilatation localisée de l'aorte abdominale atteignant au moins 1,5 fois son diamètre attendu (généralement opérationnalisée comme un diamètre maximal de 3 cm ou plus), reflétant un affaiblissement et un remodelage de la paroi aortique.

Scope

Cette entrée couvre la définition et l'histoire naturelle de la dilatation aortique infrarénale, les processus de dégénérescence pariétale qui la sous-tendent, la relation entre le diamètre et le risque de rupture, et les deux principales stratégies de réparation — chirurgie ouverte et endovasculaire (EVAR). Il s'agit d'un aperçu de référence de la maladie et de son contexte chirurgical, et non d'une orientation clinique individualisée.

Key concepts

• Dégénérescence et remodelage de la paroi aortique
• Diamètre maximal de l'anévrisme
• Risque de rupture dépendant du diamètre
• Seuils de surveillance versus réparation
• Réparation chirurgicale ouverte
• Réparation endovasculaire de l'anévrisme (EVAR)
• Dépistage populationnel

Mechanisms

La formation de l'AAA implique la dégradation des protéines structurelles de la média aortique — l'élastine et le collagène — sous l'effet de l'activité des métalloprotéinases matricielles, de l'infiltration inflammatoire chronique et du stress oxydatif, le tout sur un fond le plus souvent associé à l'athérosclérose, au tabagisme et au vieillissement. La paroi affaiblie se dilate, et selon la loi de Laplace, la tension pariétale augmente avec le diamètre, de sorte que les anévrismes plus grands se développent plus rapidement et sont plus susceptibles de se rompre. La réparation exclut l'anévrisme de la pression artérielle, soit en remplaçant le segment par une greffe (chirurgie ouverte), soit en le tapissant d'une endoprothèse déployée par les artères fémorales (endovasculaire).

Clinical relevance

L'AAA est cliniquement important car la rupture est fréquemment fatale, tandis que la réparation élective d'un anévrisme intact est comparativement sûre, ce qui justifie les programmes de dépistage et de surveillance ; évaluer les preuves concernant les seuils de diamètre et la modalité de réparation est une connaissance fondamentale en soins vasculaires. Cette entrée est éducative et ne spécifie pas de seuils diagnostiques ou de décisions de traitement pour un individu donné.

Epidemiology

L'AAA est fortement associé à l'âge avancé, au sexe masculin et au tabagisme, et les antécédents familiaux confèrent un risque supplémentaire ; la prévalence a diminué dans certaines populations à mesure que les taux de tabagisme ont baissé et que le dépistage s'est étendu. La plupart des anévrismes sont infrarénaux, et la grande majorité sont asymptomatiques jusqu'à ce qu'ils s'élargissent ou se rompent.

History

Le traitement chirurgical de l'AAA a progressé avec le remplacement du segment malade par une greffe prothétique au milieu du XXe siècle, établissant la réparation ouverte comme la norme. L'introduction de la réparation endovasculaire de l'anévrisme dans les années 1990 a offert une alternative moins invasive, et des essais randomisés ultérieurs tels que l'essai OVER ont clarifié les résultats comparatifs précoces et à long terme des approches ouvertes et endovasculaires.

Debates

Réparation ouverte versus endovasculaire

La réparation endovasculaire offre une mortalité précoce (périopératoire) plus faible mais nécessite une surveillance par imagerie à vie et des réinterventions, et un suivi randomisé à long terme montre que l'avantage précoce en termes de survie n'est pas durable, laissant le choix dépendre de l'anatomie, de l'âge et de la condition physique.

Seminal works

• sakalihasan-2005
• chaikof-2018-svs
• lederle-2019-over

Frequently asked questions

Pourquoi le diamètre de l'anévrisme est-il si important ?

Le risque de rupture augmente fortement avec le diamètre maximal car la tension pariétale augmente avec le rayon du vaisseau, c'est pourquoi la surveillance suit le diamètre au fil du temps et la réparation est généralement envisagée une fois qu'un anévrisme atteint une taille où le risque de rupture l'emporte sur le risque opératoire.

Quelle est la différence entre la réparation ouverte et l'EVAR ?

La réparation ouverte remplace le segment aortique malade par une greffe prothétique via une incision abdominale, tandis que la réparation endovasculaire de l'anévrisme (EVAR) exclut l'anévrisme en déployant une endoprothèse depuis l'intérieur de l'aorte via les artères fémorales, avec une mortalité précoce plus faible mais la nécessité d'une surveillance continue par imagerie.