Psychothérapie et prise en charge des troubles de la personnalité

La psychothérapie structurée constitue la pierre angulaire du traitement des troubles de la personnalité, en particulier du trouble de la personnalité borderline, pour lequel plusieurs approches manualisées ont été développées et testées lors d'essais randomisés. Cette entrée vise à familiariser le lecteur avec les principales psychothérapies fondées sur des preuves et les principes de prise en charge, en résumant les données probantes plutôt qu'en prescrivant des soins.

Definition

La psychothérapie des troubles de la personnalité désigne des traitements psychologiques structurés, fondés sur une théorie, généralement dispensés sur plusieurs mois, qui visent à réduire des symptômes tels que l'automutilation et la dysrégulation émotionnelle, et à améliorer le fonctionnement interpersonnel et global ; dans le contexte des troubles de la personnalité, ces traitements sont généralement considérés comme la modalité principale.

Scope

Cette entrée couvre les principaux modèles psychothérapeutiques pour les troubles de la personnalité (notamment la thérapie comportementale dialectique, le traitement basé sur la mentalisation, la psychothérapie focalisée sur le transfert et la thérapie des schémas), le rôle des soins structurés généralistes, ainsi que la place limitée et adjuvante de la pharmacothérapie. Il s'agit d'un document de référence à visée éducative qui ne contient aucune posologie ni instruction de traitement individualisé.

Core questions

• Quelles psychothérapies structurées présentent les preuves les plus solides pour les troubles de la personnalité ?
• Comment les psychothérapies spécialisées se comparent-elles aux soins généralistes bien structurés ?
• Quel est le rôle approprié et limité de la médication ?

Key concepts

• Thérapie comportementale dialectique
• Traitement basé sur la mentalisation
• Psychothérapie focalisée sur le transfert
• Thérapie des schémas
• Gestion clinique structurée / soins généralistes
• Pharmacothérapie adjuvante et ciblée sur les symptômes
• Rétention thérapeutique et alliance thérapeutique

Mechanisms

Les principales thérapies partagent une structure, un cadre de traitement explicite, une attention à l'automutilation et à la gestion des crises, ainsi qu'un accent sur la régulation émotionnelle et le fonctionnement interpersonnel, tout en différant dans leur emphase : la thérapie comportementale dialectique combine l'entraînement aux compétences comportementales avec la validation ; le traitement basé sur la mentalisation cible la capacité à comprendre les états mentaux chez soi et chez les autres ; les thérapies focalisées sur le transfert et les thérapies des schémas travaillent avec les représentations internes et les schémas inadaptés. Des essais et des méta-analyses indiquent que cette structure commune, plutôt qu'une marque unique, explique une grande partie des bénéfices.

Clinical relevance

Étant donné que les troubles de la personnalité sont chroniques et invalidants, l'accès à une psychothérapie fondée sur des preuves peut réduire l'automutilation et améliorer le fonctionnement ; la reconnaissance des traitements étayés par des preuves éclaire la lecture critique de la littérature et la planification des services. Cette entrée résume les preuves et est explicitement non prescriptive ; elle ne fournit aucune posologie, aucun régime ou conseil de traitement individualisé.

Evidence & guidelines

Des essais randomisés menés par Linehan et ses collaborateurs (thérapie comportementale dialectique) et par Bateman et Fonagy (traitement basé sur la mentalisation) ont établi l'efficacité pour le trouble de la personnalité borderline. La méta-analyse de Cristea et ses collaborateurs a révélé que les psychothérapies, en particulier la thérapie comportementale dialectique et les approches psychodynamiques, étaient plus efficaces que les conditions de contrôle, tandis que la revue Cochrane de Storebø et ses collaborateurs a abouti à des conclusions globalement favorables mais prudentes compte tenu des limites des preuves. Les lignes directrices positionnent généralement la psychothérapie structurée comme traitement de première ligne et la médication comme traitement adjuvant et ciblé plutôt que curatif.

History

Jusqu'à la fin du XXe siècle, les troubles de la personnalité étaient largement considérés comme incurables. Le développement de la thérapie comportementale dialectique par Linehan et son essai de 1991, suivi par le traitement basé sur la mentalisation de Bateman et Fonagy, ainsi que par les thérapies focalisées sur le transfert et les thérapies des schémas, ont démontré que la psychothérapie structurée pouvait réduire l'automutilation et améliorer les résultats, transformant ainsi la perspective du domaine et incitant à des recommandations de lignes directrices pour la psychothérapie comme soin de première ligne.

Debates

Les thérapies spécialisées de marque sont-elles supérieures aux bons soins généralistes ?

Plusieurs essais comparant les traitements spécialisés à une gestion généraliste ou clinique bien structurée montrent des différences plus faibles que prévu, soulevant la question de la part du bénéfice qui découle des techniques spécifiques par rapport à la structure partagée, à l'expertise et à un cadre de traitement cohérent.

Key figures

• Marsha Linehan
• Anthony Bateman
• Peter Fonagy
• Otto Kernberg
• Jeffrey Young

Seminal works

• linehan-1991
• bateman-fonagy-2009
• cristea-2017
• storebo-2020

Frequently asked questions

Quel est le traitement de première ligne pour les troubles de la personnalité ?

Pour le trouble de la personnalité borderline en particulier, la psychothérapie structurée spécifique au trouble est généralement considérée comme le traitement de première ligne, avec plusieurs approches manualisées étayées par des essais randomisés ; cette entrée décrit les preuves et ne constitue pas un conseil de traitement.

La médication est-elle utilisée pour traiter les troubles de la personnalité ?

La médication est généralement considérée comme adjuvante et vise des symptômes spécifiques ou des conditions comorbides plutôt que le trouble de la personnalité lui-même ; aucun médicament n'est établi comme traitement primaire ou curatif, et les décisions relèvent d'un clinicien qualifié.