Sédation, analgésie et blocage neuromusculaire
La sédation, l'analgésie et le blocage neuromusculaire sont les outils pharmacologiques utilisés pour assurer le confort, la sécurité et la synchronisation des patients gravement malades avec les thérapies de maintien des fonctions vitales, telles que la ventilation mécanique. Les soins intensifs contemporains les abordent de manière intégrée, car la douleur, l'agitation, la profondeur de la sédation et le délire sont interdépendants, et parce que les objectifs ont évolué d'une sédation profonde et immobilisante vers une approche privilégiant l'analgésie, avec des patients légèrement sédatés et interactifs.
Definition
La prise en charge de la douleur, de l'agitation/sédation, du délire et — lorsque cela est indiqué — de la paralysie des muscles squelettiques chez les patients gravement malades, intégrée comme un ensemble unique d'évaluation et d'intervention souvent résumé par le cadre PADIS (douleur-agitation/sédation-délire-immobilité-sommeil).
Scope
Ce domaine oriente le lecteur vers les agents et les outils d'évaluation qui régissent le confort et la conscience en unité de soins intensifs : les sédatifs, les analgésiques, les agents bloquants neuromusculaires, le syndrome du délire en USI, et les échelles validées utilisées pour mesurer la douleur, la profondeur de la sédation et le délire. Il les traite comme des sujets de référence en médecine de soins intensifs et n'est pas une source d'instructions de dosage ou de gestion au chevet du patient.
Sub-topics
Key concepts
- Stratégie privilégiant l'analgésie (analgosédation)
- Sédation légère versus profonde
- La douleur, l'agitation/sédation et le délire comme cibles interdépendantes
- Échelles d'évaluation validées (douleur, sédation, délire)
- Interruption quotidienne de la sédation et épreuves de réveil spontané
- Le blocage neuromusculaire comme intervention paralysante distincte
- Le bundle ABCDEF / ICU Liberation
Clinical relevance
La manière dont la sédation, l'analgésie et la paralysie sont administrées influence la durée de la ventilation, le fardeau du délire et les résultats cognitifs et fonctionnels à long terme, c'est pourquoi ces sujets sont au cœur de la pratique moderne des soins intensifs. Les lignes directrices PADIS et le bundle ABCDEF décrivent un système d'évaluation et de prise en charge fondé sur des preuves ; cette entrée résume ce cadre à des fins d'orientation et n'est pas un protocole de traitement pour un patient individuel.
Epidemiology
La plupart des patients en USI sous ventilation mécanique reçoivent des sédatifs et des analgésiques, et une grande proportion développe un délire à un moment donné de leur maladie critique ; une sédation précoce profonde et l'exposition aux benzodiazépines sont associées à de moins bons résultats, ce qui motive l'adoption d'approches plus légères, basées sur l'analgésie.
Evidence & guidelines
Les lignes directrices PADIS 2018 de la Society of Critical Care Medicine (Devlin et al.) constituent la référence principale, intégrant des recommandations concernant la douleur, l'agitation/sédation, le délire, l'immobilité et le sommeil. La mise en œuvre est opérationnalisée par le bundle ABCDEF, dont l'évaluation à grande échelle (Pun et al., 2019) a lié l'adhésion au bundle à une meilleure survie et à moins de délire ; des essais tels que Strøm et al. (2010) ont en outre montré que des stratégies de sédation plus légères ou minimales sont réalisables.
History
Tout au long de la fin du XXe siècle, les patients gravement malades étaient souvent profondément sédatés et immobilisés. La reconnaissance que la sédation profonde prolongée et les benzodiazépines prolongeaient la ventilation et aggravaient la cognition a entraîné un changement, consolidé dans les lignes directrices successives de la SCCM (2002, 2013 et la mise à jour PADIS de 2018), vers une sédation légère et interactive privilégiant l'analgésie, et vers l'évaluation et la prévention systématiques du délire.
Key figures
- John Devlin
- E. Wesley Ely
- Pratik Pandharipande
- Brenda Pun
Related topics
Seminal works
- devlin-2018
- pun-2019
- strom-2010
Frequently asked questions
- Pourquoi la sédation, l'analgésie et le blocage neuromusculaire sont-ils abordés ensemble ?
- Ils déterminent conjointement le confort et le niveau de conscience d'un patient gravement malade, et la pratique moderne gère la douleur, la profondeur de la sédation et le délire comme un ensemble intégré, car les choix dans un domaine affectent les autres.
- Qu'est-ce que le concept « analgésie d'abord » ?
- C'est le principe de traiter la douleur avant d'ajouter des sédatifs et de maintenir la sédation aussi légère que l'état du patient le permet, car une sédation profonde et l'utilisation de benzodiazépines sont associées à une ventilation plus longue et à davantage de délire.