Ostéotomie et avancement maxillaire

L'ostéotomie de Le Fort I est la méthode standard de repositionnement du maxillaire supérieur en chirurgie orthognathique. Une section horizontale au-dessus des racines dentaires sépare le maxillaire porteur de dents de l'étage moyen de la face, permettant au segment mobilisé (down-fractured) d'être avancé, impacté, abaissé ou tourné pour corriger une déficience maxillaire, un excès vertical et d'autres déformations.

Definition

Une ostéotomie de Le Fort I est une ostéotomie horizontale du maxillaire au-dessus des apex dentaires qui sépare le maxillaire inférieur (porteur de dents) de l'étage moyen supérieur de la face, après quoi le segment mobilisé est abaissé (down-fractured), repositionné en trois dimensions et fixé, pouvant être optionnellement divisé en segments pour modifier l'arcade transversalement.

Scope

Ce sujet décrit l'ostéotomie de Le Fort I et ses mouvements — avancement, impaction et segmentation pour correction transversale — ainsi que la base vasculaire de la mobilisation du segment (down-fracture) et les déterminants de la stabilité post-chirurgicale. Il s'agit d'un compte rendu de référence de la technique et de ses preuves, et non d'une instruction chirurgicale.

Core questions

• Comment le maxillaire mobilisé (down-fractured) conserve-t-il son apport sanguin une fois détaché de l'os environnant ?
• Quels mouvements maxillaires — avancement, impaction, élargissement — sont les plus et les moins stables dans le temps ?
• Quand le maxillaire est-il segmenté pour corriger une dysharmonie transversale, et comment cela se compare-t-il à l'expansion maxillaire rapide assistée chirurgicalement ?

Key concepts

• Ostéotomie horizontale de Le Fort I
• Mobilisation du segment (down-fracture) et apport sanguin palatin pédiculé
• Avancement, impaction et repositionnement postérieur du maxillaire
• Ostéotomie segmentaire pour correction transversale
• Greffe osseuse et fixation rigide
• Stabilité squelettique et hiérarchie de la récidive
• Changements des tissus mous nasaux et labiaux

Mechanisms

Après une incision circumvestibulaire, les parois maxillaire antérieure, latérale et médiale ainsi que la jonction ptérygo-maxillaire sont ostéotomisées, et le maxillaire est mobilisé vers le bas (down-fractured) tout en restant pédiculé aux tissus mous palatins, qui préservent son apport sanguin. Le maxillaire mobilisé est ensuite avancé, impacté, abaissé ou tourné vers une position planifiée et fixé avec des plaques et des vis, avec greffe osseuse des espaces résultants lorsque les mouvements sont importants. La division du maxillaire en deux segments ou plus permet une expansion transversale ou un nivellement du plan occlusal. La direction et l'ampleur du mouvement, l'intégrité de la fixation et la greffe influencent la stabilité du maintien de la nouvelle position (Bell, 1975; Naran, 2018).

Clinical relevance

L'ostéotomie de Le Fort I démontre comment le maxillaire supérieur peut être repositionné dans les trois plans sur un pédicule de tissus mous, et comment le type de mouvement est lié à la stabilité et aux changements des tissus mous. Cette entrée explique les principes et les preuves et ne constitue pas une base pour des décisions chirurgicales individuelles.

Epidemiology

L'ostéotomie de Le Fort I est parmi les procédures orthognathiques les plus fréquemment réalisées et est généralement bien tolérée, avec des saignements et, moins fréquemment, des complications vasculaires ou sinusiennes reconnues dans de grandes revues (Chow, 2007). Pour la déficience transversale, l'ostéotomie segmentaire de Le Fort I et l'expansion maxillaire rapide assistée chirurgicalement offrent des profils de stabilité différents qui ont été systématiquement comparés (Starch-Jensen, 2016).

History

L'ostéotomie tire son nom des lignes de fracture expérimentales de l'étage moyen de la face décrites par René Le Fort en 1901. Les chirurgiens du milieu du XXe siècle ont adapté le niveau de Le Fort I pour le repositionnement maxillaire électif, et les travaux de William Bell sur la revascularisation du maxillaire mobilisé (down-fractured) dans les années 1970 ont établi la sécurité biologique de la procédure et ont étayé son utilisation moderne et polyvalente (Bell, 1975).

Debates

Stabilité de l'impaction et de l'avancement maxillaire versus les mouvements inférieurs et transversaux

Le repositionnement supérieur (impaction) et l'avancement du maxillaire sont généralement considérés comme plus stables que l'allongement vers le bas et l'élargissement chirurgical, ces derniers étant plus sujets à la récidive ; le classement relatif guide la planification et l'utilisation de la greffe et de la fixation rigide.

Key figures

• William H. Bell
• Hans-Peter Obwegeser
• René Le Fort

Seminal works

• bell-1975
• naran-2018

Frequently asked questions

Comment le maxillaire supérieur survit-il après avoir été sectionné et déplacé ?

Dans une ostéotomie de Le Fort I, le maxillaire est détaché de l'os environnant mais reste attaché aux tissus mous palatins, qui assurent son apport sanguin. Ce pédicule maintient le segment mobilisé (down-fractured) vascularisé pendant qu'il cicatrise dans sa nouvelle position.

Pourquoi le maxillaire est-il parfois sectionné en plusieurs morceaux ?

La segmentation du maxillaire permet au chirurgien de modifier la largeur de l'arcade dentaire ou de niveler l'occlusion, corrigeant ainsi les dysharmonies transversales et du plan occlusal qu'un mouvement en un seul bloc ne peut pas résoudre.