Ostéonécrose des maxillaires et complications médicamenteuses

L'ostéonécrose des maxillaires est une nécrose osseuse du maxillaire ou de la mandibule qui devient exposée à travers la muqueuse sus-jacente et ne cicatrise pas. Sa forme la plus étudiée est l'ostéonécrose des maxillaires liée aux médicaments (MRONJ), qui survient chez les patients exposés à des médicaments antirésorptifs tels que les bisphosphonates et le dénosumab, ou à certains agents antiangiogéniques. Identifiée pour la première fois au début des années 2000, la MRONJ est devenue un exemple emblématique de la manière dont une pharmacothérapie systémique peut entraîner une complication localisée et résistante au traitement au niveau des maxillaires.

Definition

L'ostéonécrose des maxillaires liée aux médicaments est, selon la définition de travail standard, un os exposé (ou un os pouvant être sondé à travers une fistule) dans la région maxillofaciale qui persiste depuis plus de huit semaines, chez un patient ayant reçu une thérapie antirésorptive ou antiangiogénique et n'ayant pas d'antécédents de radiothérapie des maxillaires ni de maladie métastatique évidente sur le site.

Scope

Cette entrée aborde l'ostéonécrose des maxillaires en se concentrant sur sa forme liée aux médicaments : les classes de médicaments impliquées, la définition de cas opérationnelle utilisée pour l'identifier, et les principales hypothèses expliquant pourquoi les maxillaires sont particulièrement sensibles. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif ; il évite délibérément la posologie des médicaments, les protocoles de prévention et les recommandations de traitement individualisées.

Core questions

• Comment l'ostéonécrose des maxillaires liée aux médicaments est-elle définie et distinguée des autres causes d'os maxillaire exposé ?
• Quelles classes de médicaments sont impliquées, et comment pourraient-elles prédisposer l'os maxillaire à la nécrose ?
• Pourquoi les maxillaires, plutôt que d'autres os, sont-ils le site où cette complication survient ?

Key concepts

• Os maxillaire exposé et non cicatrisant
• Médicaments antirésorptifs (bisphosphonates, dénosumab)
• Agents antiangiogéniques
• Remodelage et renouvellement osseux supprimés
• Définition de cas opérationnelle (persistance de 8 semaines)
• Distinction de l'ostéoradionécrose

Mechanisms

L'ostéonécrose des maxillaires liée aux médicaments est associée à des médicaments qui suppriment le remodelage osseux ou l'angiogenèse. Les agents antirésorptifs — les bisphosphonates azotés et le dénosumab, inhibiteur de RANKL — réduisent considérablement la résorption ostéoclastique et le renouvellement osseux global, tandis que les agents antiangiogéniques altèrent la formation de nouveaux vaisseaux sanguins ; on pense que les deux laissent l'os maxillaire incapable de réparer les microtraumatismes et de répondre au défi infectieux qui suit des événements tels que l'extraction dentaire (Ruggiero, 2022). Les maxillaires sont considérés comme particulièrement vulnérables car ils présentent un remodelage de base élevé, sont recouverts d'une muqueuse fine, portent des dents qui offrent une voie d'accès aux bactéries buccales vers l'os, et sont fréquemment soumis à des traumatismes chirurgicaux. La condition a été décrite pour la première fois comme une entité émergente chez les patients sous bisphosphonates intraveineux au début des années 2000 (Marx, 2003), et des documents de position successifs ont affiné la définition de cas opérationnelle et élargi la liste des médicaments impliqués, passant des seuls bisphosphonates aux catégories plus larges d'antirésorptifs et d'antiangiogéniques (Ruggiero, 2014 ; Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Étant donné que les médicaments pouvant précipiter l'ostéonécrose des maxillaires sont largement utilisés pour l'ostéoporose et pour les complications squelettiques du cancer, cette condition est pertinente pour l'odontologie, la chirurgie orale et maxillofaciale, l'oncologie et l'endocrinologie. Cette entrée décrit la condition comme un ensemble de connaissances — ce qu'elle est et pourquoi elle survient — et n'est pas une source d'instructions préventives, posologiques ou thérapeutiques pour un individu donné ; ces décisions relèvent des cliniciens responsables.

Epidemiology

L'ostéonécrose des maxillaires liée aux médicaments est rare dans l'ensemble, et sa fréquence dépend fortement du médicament, de la dose, de la voie d'administration et de l'indication. Le risque rapporté est substantiellement plus élevé chez les patients recevant une thérapie antirésorptive intraveineuse à forte dose pour le cancer que chez ceux prenant une thérapie orale à faible dose pour l'ostéoporose. Les procédures dentaires invasives, en particulier l'extraction dentaire, sont reconnues comme des événements déclencheurs courants.

Debates

L'entité doit-elle être définie par la classe de médicaments ou par le mécanisme ?

À mesure que les cas liés au dénosumab et aux agents antiangiogéniques se sont accumulés, l'ancienne désignation spécifique aux bisphosphonates a été élargie pour inclure l'ostéonécrose des maxillaires liée aux médicaments, reflétant un passage d'un concept spécifique à un médicament à un concept de la condition basé sur le mécanisme et la classe.

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

L'ostéonécrose des maxillaires est-elle uniquement causée par les bisphosphonates ?

Non. Bien qu'elle ait été initialement reconnue avec les bisphosphonates, l'entité plus large appelée ostéonécrose des maxillaires liée aux médicaments est également associée au dénosumab, un médicament antirésorptif, et à certains agents antiangiogéniques.

Pourquoi les maxillaires sont-ils affectés plutôt que d'autres os ?

Les maxillaires présentent un renouvellement osseux de base élevé, une muqueuse sus-jacente fine, des dents qui offrent une voie d'accès aux bactéries buccales, et une exposition fréquente à des traumatismes chirurgicaux tels que les extractions, ce qui en fait collectivement le site caractéristique de cette complication.