Ostéomyélite et complications osseuses nécrotiques

L'ostéomyélite des mâchoires est une inflammation de l'os médullaire et cortical, le plus souvent due à une infection odontogène progressive, qui peut devenir chronique et produire de l'os mort (séquestre) au sein d'un nouvel os réactif (involucre). Parallèlement à l'ostéomyélite infectieuse classique, les mâchoires sont sujettes à des affections osseuses nécrotiques qui ne sont pas d'origine principalement infectieuse – l'ostéoradionécrose après irradiation de la tête et du cou et l'ostéonécrose liée aux médicaments après une thérapie antirésorptive ou antiangiogénique – que ce sujet distingue les unes des autres.

Definition

L'ostéomyélite de la mâchoire est un processus inflammatoire, généralement infectieux, de la moelle et du cortex de l'os maxillaire qui peut former des séquestres et devenir chronique ; les complications osseuses nécrotiques (ostéoradionécrose, ostéonécrose liée aux médicaments) sont des os exposés et non vitaux résultant principalement d'une altération de la vascularisation ou du renouvellement osseux plutôt que d'une infection primaire.

Scope

Ce sujet couvre l'ostéomyélite infectieuse des mâchoires (aiguë et chronique) et les principales complications osseuses nécrotiques : l'ostéoradionécrose et l'ostéonécrose des mâchoires liée aux médicaments. Il décrit la physiopathologie et la classification et ne fournit pas de recommandations de traitement basées sur la stadification, d'oxygénothérapie hyperbare ou de recommandations chirurgicales individualisées.

Core questions

• Comment l'infection odontogène conduit-elle à l'ostéomyélite de la mâchoire ?
• Qu'est-ce qui distingue l'ostéomyélite aiguë de la chronique et la suppurative de la sclérosante ?
• En quoi l'ostéoradionécrose et l'ostéonécrose liée aux médicaments diffèrent-elles de l'ostéomyélite infectieuse ?
• Quel est le rôle du séquestre et de l'involucre dans l'ostéomyélite chronique de la mâchoire ?

Key concepts

• Ostéomyélite aiguë versus chronique
• Ostéomyélite suppurative versus sclérosante
• Séquestre et involucre
• Infection et ischémie de l'os médullaire
• Ostéoradionécrose
• Ostéonécrose des mâchoires liée aux médicaments (MRONJ)
• Tissu hypovasculaire-hypocellulaire-hypoxique

Mechanisms

L'ostéomyélite infectieuse débute généralement lorsque l'infection odontogène pénètre dans les espaces médullaires ; l'exsudat inflammatoire augmente la pression intramédullaire, comprime et thrombose les vaisseaux, et rend des segments osseux ischémiques et nécrotiques. L'os nécrotique se sépare sous forme de séquestre, tandis que le périoste dépose un nouvel os réactif (involucre), et le processus peut persister sous forme d'ostéomyélite suppurative chronique ou, avec une réaction osseuse dense, d'ostéomyélite sclérosante (Baltensperger & Eyrich, 2009). L'ostéoradionécrose suit une voie différente : l'irradiation produit un os hypovasculaire, hypocellulaire et hypoxique qui ne parvient pas à se maintenir ou à se réparer, de sorte qu'un traumatisme mineur peut exposer un os non cicatrisant, un modèle articulé par Marx (1983). L'ostéonécrose des mâchoires liée aux médicaments est associée aux agents antirésorptifs (bisphosphonate, dénosumab) et antiangiogéniques qui suppriment le renouvellement osseux et l'apport sanguin, entraînant un os maxillaire exposé et non vital qui peut devenir secondairement infecté (Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Ces affections osseuses se situent à l'interface de l'odontologie, de l'oncologie et des maladies infectieuses, et la distinction entre l'ostéomyélite infectieuse et la nécrose radio-induite ou médicamenteuse est fondamentale pour l'interprétation de la littérature sur les maladies osseuses des mâchoires. Cette entrée est une référence descriptive sur la physiopathologie et la classification ; elle ne fournit pas de gestion basée sur la stadification ou individualisée.

Epidemiology

L'ostéomyélite infectieuse aiguë des mâchoires est devenue rare là où les soins dentaires et les antibiotiques sont accessibles, et elle affecte la mandibule bien plus que le maxillaire en raison de la densité et de la vascularisation moindre de l'os mandibulaire. L'ostéoradionécrose survient chez une minorité de patients après une radiothérapie de la tête et du cou, le risque étant lié à la dose et au statut dentaire, tandis que l'ostéonécrose liée aux médicaments est globalement relativement rare mais plus fréquente chez les patients en oncologie sous antirésorptifs intraveineux à forte dose que chez ceux sous thérapie à faible dose pour l'ostéoporose (Ruggiero, 2022).

History

L'ostéomyélite de la mâchoire était une complication redoutée, souvent défigurante, de l'infection dentaire à l'ère pré-antibiotique, et sa classification en formes aiguë, chronique suppurative et sclérosante a mûri tout au long du XXe siècle. La reconceptualisation par Marx en 1983 de l'ostéoradionécrose comme un problème de tissu hypovasculaire-hypocellulaire-hypoxique, plutôt qu'une simple infection de l'os irradié, a recadré cette condition. La reconnaissance dans les années 2000 de l'ostéonécrose associée aux médicaments antirésorptifs et antiangiogéniques a ajouté une catégorie distincte, liée aux médicaments, codifiée dans des documents de position successifs.

Debates

L'ostéoradionécrose est-elle principalement une infection ou une défaillance vasculaire tissulaire ?

Le modèle hypovasculaire-hypocellulaire-hypoxique de Marx a recadré l'ostéoradionécrose comme un problème d'os irradié et mal perfusé plutôt qu'une infection osseuse primaire, un recadrage qui a façonné la conceptualisation et le débat autour de cette condition.

Key figures

• Robert E. Marx
• Salvatore L. Ruggiero
• Marc M. Baltensperger

Seminal works

• marx-1983
• ruggiero-2022
• baltensperger-2009

Frequently asked questions

Pourquoi l'ostéomyélite de la mâchoire affecte-t-elle davantage la mandibule que le maxillaire ?

La mandibule possède un os plus dense et compact avec un apport sanguin relativement limité, de sorte que l'infection et l'ischémie qui en résulte s'y établissent et s'y maintiennent plus facilement que dans le maxillaire, mieux vascularisé.

En quoi l'ostéonécrose des mâchoires liée aux médicaments diffère-t-elle de l'ostéomyélite infectieuse ?

L'ostéonécrose liée aux médicaments est un os maxillaire exposé et non vital associé à des médicaments antirésorptifs ou antiangiogéniques qui suppriment le renouvellement osseux et la vascularisation ; l'infection peut être secondaire, tandis que l'ostéomyélite classique est une inflammation osseuse principalement infectieuse.