Encéphalopathie hypoxo-ischémique

L'encéphalopathie hypoxo-ischémique (EHI) est un dysfonctionnement cérébral chez le nouveau-né qui fait suite à une période de réduction de l'apport en oxygène et du flux sanguin vers le cerveau autour de la naissance. C'est la forme dominante de lésion cérébrale acquise chez le nourrisson à terme et une cause majeure de mortalité néonatale et d'incapacité neurodéveloppementale à long terme, y compris la paralysie cérébrale. Son évolution clinique se déroule sur des heures à des jours, une caractéristique qui a ouvert la voie à l'hypothermie thérapeutique comme premier traitement neuroprotecteur efficace.

Definition

L'encéphalopathie hypoxo-ischémique est un syndrome clinique de fonction neurologique perturbée dans les premiers jours de vie chez un nourrisson à terme ou quasi à terme, résultant d'une interruption périnatale de l'apport cérébral en oxygène et du flux sanguin, et se manifestant par une altération de la conscience, un tonus et des réflexes anormaux, des difficultés d'alimentation et souvent des crises convulsives.

Scope

Cette entrée couvre la définition et la reconnaissance clinique de l'encéphalopathie néonatale attribuable à une insulte hypoxo-ischémique, le mécanisme sous-jacent de la défaillance énergétique primaire et secondaire, la classification clinique de la gravité, et les preuves étayant l'hypothermie thérapeutique. Elle traite l'EHI comme un sujet de référence en neurologie néonatale et ne fournit pas de protocoles, de posologies ou de conseils de prise en charge individualisée.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue l'encéphalopathie hypoxo-ischémique des autres causes d'encéphalopathie néonatale ?
• Quelle est la différence entre la défaillance énergétique primaire et secondaire (retardée) ?
• Comment la gravité de l'EHI est-elle classée cliniquement ?
• Pourquoi existe-t-il une fenêtre thérapeutique, et quelles preuves soutiennent l'hypothermie thérapeutique ?

Key concepts

• Asphyxie périnatale
• Défaillance énergétique primaire
• Défaillance énergétique secondaire (retardée) et la phase latente
• Excitotoxicité
• Stadification de Sarnat de la gravité de l'encéphalopathie
• Fenêtre thérapeutique
• Hypothermie thérapeutique (refroidissement)

Mechanisms

Une interruption de l'apport cérébral en oxygène et en sang provoque d'abord une défaillance énergétique primaire : les réserves énergétiques cellulaires diminuent, les pompes ioniques défaillent, et les processus excitotoxiques et ischémiques commencent. Si la perfusion est rétablie, il y a une récupération partielle pendant une phase latente de quelques heures, suivie dans les cas plus graves par une défaillance énergétique secondaire (retardée) caractérisée par un dysfonctionnement mitochondrial, une accumulation d'acides aminés excitateurs, un stress oxydatif, une inflammation et une mort cellulaire programmée. Ce schéma biphasique explique l'existence d'une fenêtre thérapeutique et fournit la justification du refroidissement, qui est censé ralentir la cascade secondaire. Ferriero (2004) et Martinello (2017) résument ce mécanisme et sa traduction en traitement.

Clinical relevance

L'EHI est la principale cause acquise de crises néonatales et d'incapacité motrice et cognitive ultérieure chez les nourrissons à terme, de sorte que sa reconnaissance façonne l'évaluation neurologique néonatale et le conseil sur les résultats. La démonstration que l'hypothermie thérapeutique améliore les résultats en termes de décès ou d'incapacité a établi la première stratégie neuroprotectrice efficace pour cette condition. Ce matériel décrit la maladie et sa base de preuves et ne se substitue pas à une évaluation clinique individualisée ; il ne contient aucune instruction de posologie ou de traitement.

Epidemiology

L'encéphalopathie hypoxo-ischémique est une affection du nourrisson à terme et quasi à terme et contribue de manière significative à la mortalité néonatale et aux troubles neurodéveloppementaux à long terme dans le monde entier, avec un fardeau disproportionné dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Les essais randomisés de refroidissement ont inclus des nourrissons à terme atteints d'encéphalopathie modérée ou sévère et ont rapporté des réductions du critère de jugement combiné de décès ou d'incapacité (Gluckman 2005 ; Shankaran 2005 ; Tagin 2012 ; Azzopardi 2014).

Evidence & guidelines

Le jalon thérapeutique est l'ensemble des essais contrôlés randomisés sur l'hypothermie thérapeutique chez les nourrissons à terme atteints d'encéphalopathie modérée à sévère, synthétisés en méta-analyse comme réduisant le décès ou l'incapacité neurodéveloppementale majeure (Gluckman 2005 ; Shankaran 2005 ; Tagin 2012), avec un suivi pédiatrique confirmant un bénéfice durable (Azzopardi 2014). Les revues contemporaines résument l'investigation et les soins de soutien en complément du refroidissement (Martinello 2017).

History

La reconnaissance que l'encéphalopathie néonatale pouvait faire suite à une insulte hypoxo-ischémique périnatale et pouvait être classée par gravité, a été consolidée à la fin du XXe siècle, avec des schémas de stadification clinique décrivant l'encéphalopathie légère, modérée et sévère. Les travaux expérimentaux délimitant le modèle biphasique de défaillance énergétique dans les années 1990 ont identifié une phase latente propice à l'intervention, et les essais multicentriques de refroidissement du milieu des années 2000 ont transformé l'EHI d'une lésion incurable en une lésion bénéficiant d'une thérapie neuroprotectrice fondée sur des preuves.

Debates

Quels nourrissons bénéficient le plus de l'hypothermie thérapeutique ?

Les essais ont établi un bénéfice pour l'encéphalopathie modérée à sévère chez les nourrissons à terme, mais la valeur du refroidissement dans l'encéphalopathie légère, chez les nourrissons prématurés et dans les milieux à faibles ressources reste débattue et fait l'objet d'études en cours.

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Donna M. Ferriero
• Peter D. Gluckman
• Seetha Shankaran

Seminal works

• shankaran-2005
• gluckman-2005
• ferriero-2004

Frequently asked questions

L'encéphalopathie hypoxo-ischémique est-elle la même chose que l'encéphalopathie néonatale ?

Non. L'encéphalopathie néonatale est une description clinique plus large d'un dysfonctionnement cérébral chez le nouveau-né ; l'encéphalopathie hypoxo-ischémique se réfère spécifiquement à l'encéphalopathie attribuée à une interruption périnatale de l'apport en oxygène et en sang, qui est l'une des plusieurs causes possibles.

Pourquoi existe-t-il une fenêtre temporelle pour le traitement de l'EHI ?

La lésion évolue en deux phases : une insulte initiale suivie, après une période latente de quelques heures, par une vague retardée de mort cellulaire. Ce délai crée une fenêtre pendant laquelle des interventions telles que l'hypothermie thérapeutique peuvent interrompre la cascade secondaire.