Contrôle de l'hémorragie et hémostase

Le contrôle de l'hémorragie désigne l'arrêt du saignement après une blessure, tandis que l'hémostase est le processus propre à l'organisme de formation et de stabilisation du caillot. L'hémorragie étant la principale cause de décès potentiellement évitables après un traumatisme, le contrôle précoce du saignement, par des moyens mécaniques et par le soutien de la coagulation, constitue une priorité essentielle de l'étape de l'évaluation de la circulation lors du bilan primaire.

Definition

Le contrôle de l'hémorragie comprend les mesures utilisées pour arrêter le saignement après une blessure, allant de la pression directe et des garrots pour les saignements externes au contrôle chirurgical ou interventionnel définitif de la source pour les saignements internes ; l'hémostase fait référence au processus physiologique de coagulation que ces mesures visent à atteindre et à protéger.

Scope

Ce sujet aborde les concepts de contrôle de l'hémorragie externe et interne, le principe du contrôle de la source, la coagulopathie induite par le traumatisme et le rôle de soutien de la thérapie antifibrinolytique. Il s'agit d'une description de référence de la manière dont le domaine conçoit l'arrêt du saignement et le soutien du caillot ; il ne fournit pas de techniques, de doses de médicaments, de fenêtres temporelles, ni d'instructions procédurales ou de traitement individualisées.

Core questions

• En quoi l'approche de l'hémorragie externe diffère-t-elle de celle de l'hémorragie interne (compartimentale) ?
• Qu'est-ce que la coagulopathie induite par le traumatisme, et pourquoi est-elle importante pour le contrôle de l'hémorragie ?
• Pourquoi le moment de l'application des mesures de soutien à la coagulation est-il important ?

Key concepts

• Contrôle de l'hémorragie externe (pression directe, garrots, tamponnement des plaies)
• Contrôle de la source pour l'hémorragie interne
• Coagulopathie induite par le traumatisme
• Fibrinolyse et thérapie antifibrinolytique
• La triade létale (hypothermie, acidose, coagulopathie)
• Chirurgie de contrôle des dommages (damage-control surgery)

Mechanisms

Le saignement est contrôlé soit par l'occlusion directe du vaisseau hémorragique, mécaniquement par pression, tamponnement, garrot ou chirurgie, soit en soutenant la coagulation qui le scelle. Une blessure grave peut perturber la coagulation elle-même : le traumatisme tissulaire et le choc peuvent déclencher une coagulopathie précoce induite par le traumatisme, que la dilution par les fluides, l'acidose et l'hypothermie aggravent davantage, rendant le saignement plus difficile à arrêter. Une dégradation excessive du caillot formé (hyperfibrinolyse) peut également entraîner une perte continue, ce qui justifie la thérapie antifibrinolytique chez certains patients hémorragiques. Le contrôle définitif d'une source interne nécessite fréquemment une chirurgie ou une radiologie interventionnelle, parfois étagée sous forme de chirurgie de contrôle des dommages (damage-control surgery), car les mesures externes ne peuvent pas atteindre un site de saignement profond.

Clinical relevance

L'arrêt de l'hémorragie est l'une des actions les plus efficaces en traumatologie et est au cœur des initiatives civiles et préhospitalières de contrôle des saignements ; ses principes sont donc importants pour les cliniciens et pour l'évaluation des preuves en traumatologie. Cette entrée présente ces principes de manière conceptuelle et n'est pas une source de techniques, de doses de médicaments, de seuils temporels ou de décisions de traitement individualisées.

Epidemiology

L'hémorragie est la cause la plus fréquente de décès potentiellement évitables après une blessure. L'analyse des décès au combat par Eastridge et al. (2012) a révélé que la grande majorité des décès potentiellement évitables étaient attribuables à l'hémorragie, une constatation qui a fortement renforcé l'importance du contrôle précoce des saignements dans les systèmes de traumatologie militaires et civils.

History

Les mesures directes pour arrêter le saignement sont anciennes, mais l'accent moderne mis sur le contrôle rapide de l'hémorragie a été renforcé par l'expérience militaire du XXIe siècle, qui a relancé l'utilisation généralisée des garrots et des agents de tamponnement des plaies et a éclairé les programmes civils de contrôle des saignements préhospitaliers. L'essai CRASH-2 (2010) a fourni des preuves à grande échelle sur la thérapie antifibrinolytique dans l'hémorragie traumatique, et la reconnaissance croissante de la coagulopathie induite par le traumatisme a remodelé la compréhension et la gestion des saignements précoces.

Debates

Comment la thérapie antifibrinolytique doit-elle être ciblée dans l'hémorragie traumatique ?

L'étude CRASH-2 a montré une réduction globale de la mortalité, avec des analyses suggérant que le moment de l'administration influence le bénéfice et les éventuels effets néfastes ; la meilleure façon de sélectionner les patients et le moment, y compris le rôle des tests viscoélastiques, reste discutée.

Seminal works

• crash2-2010
• eastridge-2012
• rossaint-2023

Frequently asked questions

Qu'est-ce que la coagulopathie induite par le traumatisme ?

C'est une altération de la capacité du sang à coaguler qui peut survenir tôt après une blessure grave, provoquée par un traumatisme tissulaire et un choc, et aggravée par la dilution, l'acidose et l'hypothermie, rendant le saignement plus difficile à contrôler.

Pourquoi le contrôle de l'hémorragie est-il une priorité si élevée en traumatologie ?

L'hémorragie est la cause la plus fréquente de décès potentiellement évitables après une blessure, de sorte que l'arrêt précoce du saignement, par des moyens mécaniques et par le soutien de la coagulation, est l'une des interventions les plus efficaces en traumatologie.