Infections Fongiques Invasives en USI

Les infections fongiques invasives sont des infections où les champignons pénètrent au-delà des surfaces muqueuses et cutanées dans des tissus normalement stériles ou dans la circulation sanguine. En unité de soins intensifs, elles surviennent principalement chez les patients ayant des séjours prolongés, une exposition aux antibiotiques à large spectre, des cathéters veineux centraux et des défenses immunitaires altérées, la candidose invasive étant la forme la plus fréquente et les infections invasives à moisissures telles que l'aspergillose apparaissant chez des hôtes sélectionnés.

Definition

Une infection fongique invasive est la présence et la multiplication de champignons dans des sites normalement stériles – y compris la circulation sanguine (fongémie), les tissus profonds ou les organes – par opposition à une colonisation superficielle de la peau ou des muqueuses ; en USI, l'exemple prédominant est la candidose invasive, y compris la candidémie.

Scope

Ce sujet couvre les principales mycoses invasives rencontrées en réanimation, les facteurs liés à l'hôte et aux soins qui y prédisposent, la difficulté d'un diagnostic précoce, et leur importance pour la gestion des antimicrobiens (antimicrobial stewardship) et les résultats cliniques. Il traite l'infection fongique invasive comme une entité clinique au niveau conceptuel et constitue un matériel de référence ; il ne fournit pas de seuils diagnostiques, de sélection d'antifongiques ou de schémas thérapeutiques.

Core questions

• Quels patients gravement malades sont à risque de passer d'une colonisation fongique à une infection invasive ?
• Pourquoi la candidose invasive est-elle difficile à diagnostiquer rapidement en USI ?
• Comment l'exposition aux antibiotiques et aux dispositifs médicaux est-elle liée au risque fongique invasif ?
• Comment l'infection fongique invasive (profonde) se distingue-t-elle d'une colonisation inoffensive ?

Key concepts

• Candidose invasive et candidémie
• Colonisation versus invasion
• Infection invasive à moisissures (par exemple, aspergillose)
• Immunosuppression de l'hôte et facteurs de risque
• Cathéter veineux central comme porte d'entrée et foyer
• Incertitude diagnostique et marqueurs non-culturels
• Contrôle de la source d'un foyer infecté

Mechanisms

La candidose invasive débute généralement lorsque des espèces de Candida qui colonisent l'intestin et la peau accèdent à la circulation sanguine par des barrières altérées – y compris les cathéters intravasculaires et les lésions de la muqueuse gastro-intestinale – chez des hôtes dont les défenses sont compromises par une maladie grave, une intervention chirurgicale ou une immunosuppression ; la thérapie antibactérienne à large spectre favorise en outre la prolifération fongique en supprimant la flore bactérienne compétitive (Kullberg 2015). Les infections invasives à moisissures telles que l'aspergillose surviennent principalement par inhalation chez des hôtes plus profondément immunodéprimés ou, de plus en plus reconnu, gravement malades. Étant donné que les hémocultures sont peu sensibles et que les signes sont non spécifiques, l'infection fongique invasive est souvent diagnostiquée tardivement, ce qui est l'une des raisons de sa mortalité élevée (Pappas 2016).

Clinical relevance

Les infections fongiques invasives en USI sont associées à une mortalité élevée et sont faciles à manquer car leur présentation clinique chevauche celle du sepsis bactérien. Cette entrée explique pourquoi elles constituent une considération importante chez les patients gravement malades et comment le domaine conceptualise le risque et le diagnostic ; il s'agit d'un matériel de référence éducatif et il n'offre pas de critères diagnostiques, de choix d'antifongiques, de posologies ou de recommandations de traitement.

Epidemiology

Les espèces de Candida figurent parmi les causes les plus fréquentes d'infections de la circulation sanguine associées aux soins de santé, et la candidose invasive se concentre chez les patients ayant des séjours prolongés en USI, des cathéters veineux centraux, une exposition aux antibiotiques à large spectre, une chirurgie abdominale récente et une nutrition parentérale. Les lignes directrices de l'IDSA sur la candidose résument les populations à risque et le cadre de gestion (Pappas 2016), tandis que Kullberg et Arendrup (2015) passent en revue l'épidémiologie et la pathogenèse de la candidose invasive.

History

La prise de conscience de la candidose invasive comme problème majeur en USI a progressé parallèlement aux avancées en réanimation qui ont permis aux patients plus gravement malades de survivre plus longtemps avec un soutien plus invasif. Les lignes directrices de l'IDSA sur la candidose de 2016 (Pappas 2016) et les revues contemporaines (Kullberg 2015) ont consolidé la compréhension moderne des populations à risque et de la manière dont l'infection fongique invasive devrait être abordée conceptuellement.

Debates

Comment la thérapie antifongique empirique ou préemptive devrait-elle être ciblée ?

Le diagnostic tardif incite à traiter les patients à haut risque avant confirmation, mais la plupart des patients colonisés ou à risque ne développent jamais d'infection invasive, de sorte que les scores de risque et les marqueurs non-culturels sont utilisés pour éviter à la fois le sous-traitement et l'exposition antifongique indiscriminée ; la stratégie de déclenchement optimale reste débattue.

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

Qu'est-ce qui rend une infection fongique 'invasive' ?

Elle est invasive lorsque les champignons se déplacent au-delà des surfaces cutanées et muqueuses vers des sites normalement stériles tels que la circulation sanguine ou les tissus profonds, contrairement à une colonisation superficielle ; en USI, la forme invasive la plus courante est la candidose invasive, y compris la candidémie.

Pourquoi les infections fongiques invasives sont-elles souvent diagnostiquées tardivement en USI ?

Les hémocultures pour Candida sont relativement peu sensibles et les signes cliniques chevauchent ceux du sepsis bactérien, de sorte que l'infection fongique invasive peut être difficile à confirmer précocement, ce qui contribue à sa mortalité élevée et à l'intérêt pour les scores de risque et les marqueurs non-culturels.