Antibiothérapie empirique

L'antibiothérapie empirique est un traitement initié avant que l'organisme causal et ses sensibilités ne soient connus, choisi en fonction des pathogènes probables pour un syndrome donné et du profil de résistance local. En cas de maladie grave, elle se situe au cœur d'un compromis : une couverture efficace et rapide est associée à de meilleurs résultats, tandis qu'une utilisation trop large ou prolongée accélère la résistance.

Definition

L'antibiothérapie empirique est l'instauration d'un traitement antimicrobien avant l'identification microbiologique, guidée par les pathogènes probables du syndrome clinique et par les données de sensibilité locales, dans l'intention que le régime soit réduit ou arrêté une fois les résultats de culture et de sensibilité disponibles.

Scope

Ce sujet aborde le raisonnement sous-jacent à la sélection empirique, le concept de couverture initiale adéquate, le moment de l'instauration du traitement dans la septicémie, et les pratiques de gestion des antimicrobiens (dé-escalade et durée limitée) qui suivent une fois les résultats de culture disponibles. Il les traite comme des principes conceptuels au sein de la gestion des antimicrobiens et constitue un matériel de référence, non une base pour le choix des médicaments, des doses ou des schémas thérapeutiques.

Core questions

• Étant donné un pathogène inconnu, quels organismes la thérapie initiale doit-elle couvrir ?
• Comment le moment de la thérapie efficace est-il lié au résultat dans la septicémie ?
• Que signifie une couverture initiale adéquate, et quelles sont les conséquences si elle est inadéquate ?
• Comment et quand les régimes empiriques doivent-ils être réduits ou interrompus ?

Key concepts

• Couverture empirique initiale adéquate
• Délai avant l'antimicrobien efficace
• Antibiogramme et écologie locaux
• Dé-escalade
• Durée du traitement
• Spectre et pression de sélection
• Contrôle de la source comme adjuvant à la thérapie

Mechanisms

Étant donné que l'action antimicrobienne efficace dépend de la concordance entre le médicament et la sensibilité de l'organisme, un régime empirique ne réussit que s'il couvre le pathogène éventuel. Des preuves observationnelles associent une couverture initiale inadéquate de l'infection du sang à de moins bons résultats (Ibrahim 2000) et un retard dans la thérapie efficace du choc septique à une survie réduite (Kumar 2006), ce qui motive une couverture large et précoce chez les patients les plus gravement malades. Cette même exposition large exerce une pression de sélection favorisant les organismes résistants, ainsi, la gestion des antimicrobiens associe un traitement précoce à un rétrécissement rapide (dé-escalade) une fois que les cultures identifient le pathogène et à une limitation de la durée au cours le plus court et le plus efficace (Dellit 2007; Barlam 2016).

Clinical relevance

Les décisions concernant la thérapie empirique affectent à la fois la réception d'un traitement précoce efficace par un patient individuel et l'écologie de la résistance de l'unité et de l'institution. Cette entrée décrit les principes que le domaine utilise pour équilibrer ces objectifs ; elle ne recommande pas d'agents, de combinaisons, de doses ou de durées et ne remplace pas le jugement clinique ou les protocoles locaux.

Epidemiology

L'approche empirique est la plus importante dans la septicémie et le choc septique, où le retard ou l'insuffisance de la thérapie précoce entraîne la pénalité la plus sévère en termes de résultats, et dans les contextes où la résistance locale est suffisamment élevée pour que les régimes standard ne couvrent pas les organismes probables. Les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign définissent les attentes en matière de délai et d'adéquation qui dominent la pratique empirique en USI (Evans 2021).

History

L'accent moderne mis sur une thérapie empirique adéquate et précoce est né de travaux observationnels de la fin des années 1990 et des années 2000 montrant qu'un traitement initialement inadéquat des infections graves aggravait les résultats (Ibrahim 2000; Kumar 2006). Le cadre de gestion des antimicrobiens compensatoire – dé-escalade, durées plus courtes et supervision des programmes – a été codifié dans les lignes directrices de l'IDSA/SHEA (Dellit 2007) et leur mise à jour de 2016 (Barlam 2016).

Debates

Quelle doit être l'étendue de la couverture empirique initiale en cas de suspicion de septicémie ?

Les preuves qu'une thérapie précoce retardée ou inadéquate aggrave la survie plaident en faveur d'une couverture initiale large, tandis que les préoccupations concernant la résistance et la toxicité plaident en faveur de la retenue et d'une dé-escalade rapide ; où se situe l'équilibre optimal, et pour quels patients, reste un sujet de débat.

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

Qu'est-ce que l'antibiothérapie empirique ?

C'est un traitement antimicrobien initié avant que l'organisme spécifique et ses sensibilités ne soient connus, choisi parmi les pathogènes susceptibles de provoquer le syndrome clinique et les profils de résistance locaux, avec l'intention de le réduire ou de l'arrêter une fois les cultures revenues.

Qu'est-ce que la dé-escalade ?

La dé-escalade est la pratique de gestion des antimicrobiens consistant à réduire un régime empirique large à un régime plus ciblé – ou à l'arrêter – une fois que les résultats de culture et de sensibilité identifient le pathogène ou montrent que l'infection est improbable, afin de limiter la résistance et la toxicité.