Infections nosocomiales (IN) en réanimation

Les infections nosocomiales, également appelées infections associées aux soins (IAS), sont des infections qui se développent au cours d'un séjour hospitalier et qui n'étaient ni présentes ni en incubation au moment de l'admission. En unité de soins intensifs, elles sont le plus souvent liées aux dispositifs invasifs et à la gravité sous-jacente de la maladie, et elles constituent une cible majeure pour la prévention des infections et la gestion des antimicrobiens (antimicrobial stewardship).

Definition

Une infection nosocomiale (acquise à l'hôpital) est une infection qui survient au cours de la prise en charge médicale et qui n'était ni présente ni en incubation au moment de l'admission ; en soins critiques, celles-ci sont fréquemment associées à des dispositifs, notamment la pneumonie associée à la ventilation mécanique, l'infection du sang associée aux cathéters centraux et l'infection urinaire associée aux cathéters.

Scope

Ce sujet aborde les principales infections associées aux soins intensifs, les facteurs liés aux dispositifs et à l'hôte qui les favorisent, ainsi que la logique de prévention utilisée pour les réduire. Il traite les principaux syndromes – la pneumonie associée à la ventilation mécanique, la pneumonie acquise à l'hôpital, l'infection du sang associée aux cathéters centraux et l'infection urinaire associée aux cathéters – comme un ensemble conceptuel. Il s'agit d'un matériel de référence décrivant le domaine et non d'un protocole de contrôle des infections ou de lignes directrices de traitement.

Core questions

• Quelles infections en réanimation sont attribuables aux soins plutôt qu'à la maladie d'admission ?
• Comment les dispositifs invasifs modifient-ils le risque d'infection d'un patient ?
• Quelles infections nosocomiales sont évitables, et par quels mécanismes ?
• Comment la distinction entre infections nosocomiales et infections communautaires influence-t-elle la couverture empirique ?

Key concepts

• Infection associée aux dispositifs
• Pneumonie associée à la ventilation mécanique (PAVM)
• Infection du sang associée aux cathéters centraux (ISACC)
• Infection urinaire associée aux cathéters (IUAC)
• Bundles de soins
• Colonisation versus infection
• Organismes nosocomiaux multirésistants

Mechanisms

Les patients gravement malades présentent des défenses immunitaires altérées et nécessitent des dispositifs invasifs qui contournent les barrières naturelles : les sondes endotrachéales constituent un conduit pour la colonisation des voies respiratoires inférieures et l'aspiration, conduisant à la pneumonie associée à la ventilation mécanique (Kalil 2016) ; les cathéters intravasculaires créent une porte d'entrée pour l'invasion sanguine par des organismes cutanés et du raccord (O'Grady 2011) ; et les cathéters urinaires à demeure permettent une bactériurie ascendante (Hooton 2010). Une exposition prolongée à l'environnement hospitalier et aux antimicrobiens à large spectre sélectionne également une flore nosocomiale résistante, de sorte que les infections nosocomiales sont plus susceptibles que les infections communautaires d'impliquer des organismes résistants.

Clinical relevance

Les infections nosocomiales prolongent le séjour en réanimation, augmentent la morbidité et la mortalité, et influencent les choix d'antimicrobiens empiriques en raison de leur association avec des organismes résistants. Cette entrée explique comment les syndromes sont conceptualisés et pourquoi la prévention est mise en avant ; elle est à visée éducative et ne fournit pas de critères diagnostiques, de protocoles de prévention ou de schémas thérapeutiques à utiliser dans la pratique clinique.

Epidemiology

Les infections associées aux dispositifs sont parmi les infections nosocomiales les plus fréquentes en soins intensifs, et les définitions de surveillance pour la PAVM, l'ISACC et l'IUAC sous-tendent une grande partie des efforts de prévention et de comparaison (benchmarking). Parce que les patients en réanimation sont fortement exposés aux dispositifs et aux antimicrobiens, les infections nosocomiales dans ce contexte impliquent de manière disproportionnée des organismes multirésistants, ce qui influence la sélection de la thérapie empirique (Kalil 2016).

History

La reconnaissance qu'une grande partie des infections en réanimation est associée aux soins et partiellement évitable a conduit à des lignes directrices de prévention structurées : les recommandations de l'ATS/IDSA sur la pneumonie (2005, mises à jour en 2016), les recommandations de prévention des cathéters intravasculaires (O'Grady 2011), et les recommandations sur les infections urinaires associées aux cathéters (Hooton 2010) ont collectivement établi l'approche moderne des « bundles » de dispositifs pour réduire les infections nosocomiales.

Debates

Comment la pneumonie associée à la ventilation mécanique doit-elle être définie et surveillée ?

Le diagnostic de la PAVM est entravé par des signes non spécifiques et une microbiologie imparfaite, et les définitions de surveillance ont évolué vers des événements objectifs associés à la ventilation mécanique ; la tension entre la détection sensible des cas et des définitions spécifiques et exploitables reste non résolue.

Seminal works

• kalil-2016
• ogrady-2011
• hooton-2010

Frequently asked questions

Qu'est-ce qui est considéré comme une infection nosocomiale ?

Une infection qui se développe au cours d'un séjour hospitalier et qui n'était ni présente ni en incubation au moment de l'admission ; en réanimation, celles-ci sont fréquemment associées à des dispositifs invasifs tels que les ventilateurs, les cathéters veineux centraux et les cathéters urinaires.

Pourquoi les infections nosocomiales nécessitent-elles souvent des antibiotiques à plus large spectre que les infections communautaires ?

Parce que les patients qui contractent une infection pendant les soins hospitaliers ont généralement été exposés à l'environnement hospitalier et aux antimicrobiens, les organismes responsables sont plus susceptibles d'être multirésistants, ce qui influence le choix de la couverture empirique.