Prévention fondée sur les preuves et évaluation des recommandations

La prévention fondée sur les preuves applique les principes de la médecine fondée sur les preuves aux services préventifs : elle vise à déterminer si un test de dépistage, une intervention de conseil ou un médicament préventif apporte plus de bénéfices que de risques, et sur la base de quel niveau de preuve. L'évaluation des recommandations est la compétence complémentaire qui consiste à juger de la fiabilité d'une recommandation préventive, en utilisant des outils structurés pour évaluer comment les preuves sous-jacentes ont été classées et comment la recommandation a été élaborée.

Definition

L'application des méthodes fondées sur les preuves aux soins préventifs, où le bénéfice net d'un service préventif est estimé à partir des meilleures preuves disponibles et les recommandations sont classées selon la certitude de ces preuves et l'équilibre entre les bénéfices et les risques ; l'évaluation des recommandations est l'évaluation structurée de la rigueur avec laquelle ces recommandations ont été élaborées et rapportées.

Scope

Cette entrée aborde la logique de la pondération des bénéfices par rapport aux risques en prévention, la gradation des preuves et de la force des recommandations, ainsi que les instruments d'évaluation de la qualité des recommandations. Il s'agit d'un aperçu de référence sur la manière dont les preuves préventives sont évaluées ; ce n'est pas une source de recommandations spécifiques et ne dit pas aux lecteurs quels services préventifs utiliser.

Core questions

• Comment le bénéfice net d'un service préventif est-il estimé et gradué ?
• Qu'est-ce qui distingue la qualité (certitude) des preuves de la force d'une recommandation ?
• Comment la fiabilité d'une recommandation clinique peut-elle être évaluée ?
• Pourquoi des organismes bien établis peuvent-ils parvenir à des conclusions différentes concernant le même service préventif ?

Key concepts

• Bénéfice net (bénéfices versus risques)
• Certitude (qualité) des preuves
• Force de la recommandation
• Hiérarchie des preuves
• Systèmes de gradation (par exemple, GRADE, grades de l'USPSTF)
• Instruments d'évaluation des recommandations (par exemple, AGREE II)
• Surdiagnostic et surtraitement

Key theories

Médecine fondée sur les preuves

Sackett et ses collègues ont défini la médecine fondée sur les preuves comme l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles pour prendre des décisions concernant les soins, en intégrant l'expertise clinique individuelle aux meilleures preuves externes plutôt que de remplacer l'une par l'autre.

Mechanisms

La prévention fondée sur les preuves procède en formulant une question à laquelle on peut répondre, en recueillant et en évaluant de manière critique les preuves pertinentes, en estimant l'ampleur des bénéfices et des risques, et en traduisant le bénéfice net résultant et sa certitude en une recommandation graduée. Les systèmes de gradation séparent deux jugements souvent confondus : le degré de certitude que nous avons des preuves et la force de la recommandation qui en découle. L'évaluation des recommandations se concentre ensuite sur la recommandation elle-même, en utilisant des instruments structurés pour évaluer des domaines tels que la rigueur de l'élaboration, l'implication des parties prenantes et l'indépendance éditoriale, afin que les utilisateurs puissent juger du degré de confiance à accorder à une recommandation.

Clinical relevance

Savoir comment les preuves préventives sont graduées et comment les recommandations sont évaluées aide les cliniciens et les décideurs politiques à interpréter les recommandations de manière critique plutôt que de les accepter au pied de la lettre, et à reconnaître où subsistent l'incertitude ou des preuves contradictoires. Cette entrée décrit le processus d'évaluation à titre de référence ; elle n'émet pas de recommandations et ne spécifie pas quels services un individu devrait recevoir.

Epidemiology

Les services préventifs s'appliquent à des populations largement saines, de sorte que même de petits risques par personne — y compris les faux positifs, le surdiagnostic et les conséquences en aval du suivi — peuvent avoir un impact à grande échelle ; c'est en partie pourquoi la prévention exige une quantification minutieuse du bénéfice net plutôt qu'une présomption selon laquelle plus de dépistage est toujours préférable.

Evidence & guidelines

Plusieurs cadres opérationnalisent la prévention fondée sur les preuves : l'U.S. Preventive Services Task Force classe les services par bénéfice net, l'approche GRADE offre un système général pour évaluer la certitude et la force des recommandations, et AGREE II fournit un instrument validé pour évaluer la qualité des recommandations. Ceux-ci sont décrits ici à titre d'orientation et ne sont pas reproduits comme des seuils d'action spécifiques.

History

Le mouvement de la médecine fondée sur les preuves a été nommé et articulé dans les années 1990, et ses principes ont été rapidement étendus à la prévention par des organismes tels que l'U.S. Preventive Services Task Force, qui a formalisé des méthodes explicites pour évaluer les services préventifs. Les années 2000 ont vu l'émergence de l'approche GRADE pour séparer la certitude des preuves de la force des recommandations et des instruments AGREE pour standardiser l'évaluation des recommandations, faisant mûrir le domaine sous sa forme actuelle.

Debates

Quand les risques de la prévention l'emportent-ils sur les bénéfices ?

Étant donné que les services préventifs sont appliqués à de nombreuses personnes qui ne développeraient jamais la maladie, le surdiagnostic, les faux positifs et le surtraitement peuvent contrebalancer les bénéfices ; des organismes raisonnables peuvent parfois être en désaccord sur l'équilibre à trouver, c'est pourquoi une gradation explicite et une évaluation transparente sont importantes.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la qualité des preuves et la force d'une recommandation ?

La qualité (ou certitude) des preuves décrit notre degré de confiance quant à l'exactitude d'une estimation d'effet, tandis que la force d'une recommandation reflète notre degré de confiance quant au fait que la suivre apportera plus de bénéfices que de risques. Des preuves de haute qualité ne produisent pas automatiquement une recommandation forte, et vice versa.

À quoi sert un outil d'évaluation des recommandations ?

Un outil tel qu'AGREE II offre une méthode structurée pour juger de la manière dont une recommandation a été élaborée et rapportée — par exemple sa rigueur, l'implication des parties prenantes et son indépendance éditoriale — afin que les utilisateurs puissent décider du degré de confiance à lui accorder. Il évalue le processus, et non l'exactitude clinique d'une recommandation unique.