Thrombocytémie essentielle

La thrombocytémie essentielle est une néoplasie myéloproliférative dans laquelle une surproduction clonale de plaquettes par les mégacaryocytes de la moelle osseuse élève le nombre de plaquettes, prédisposant à la fois à la thrombose et, à des taux très élevés, aux saignements. La plupart des cas présentent une mutation conductrice (driver mutation) JAK2, CALR ou MPL, et le trouble suit généralement une évolution indolente avec un risque faible mais réel de progression vers la myélofibrose ou la leucémie.

Definition

La thrombocytémie essentielle est une néoplasie myéloproliférative Ph-négative (sans chromosome Philadelphie) caractérisée par une surproduction clonale soutenue de plaquettes, une prolifération mégacaryocytaire médullaire et, dans la plupart des cas, une mutation conductrice de JAK2, CALR ou MPL, entraînant un risque accru de thrombose et un risque moindre d'hémorragie et de transformation en myélofibrose ou en leucémie aiguë.

Scope

Cette entrée décrit la thrombocytémie essentielle en tant que maladie : ses mutations conductrices, les conséquences cliniques d'un nombre élevé de plaquettes, sa classification et comment elle se distingue de la thrombocytose réactionnelle. Il s'agit d'un sujet de référence et éducatif, non un guide thérapeutique ou des objectifs de numération plaquettaire pour les individus.

Key concepts

• Thrombocytose clonale
• Prolifération mégacaryocytaire
• Mutations conductrices (JAK2 V617F, CALR, MPL)
• Risque de thrombose et d'hémorragie
• Syndrome de von Willebrand acquis à des taux de plaquettes très élevés
• Distinction de la thrombocytose réactionnelle (secondaire)
• Transformation en myélofibrose post-TE

Mechanisms

La thrombocytémie essentielle résulte d'une mutation clonale des cellules souches qui active la signalisation du récepteur de la thrombopoïétine. Environ la moitié des patients présentent la mutation JAK2 V617F, un groupe plus restreint présente des mutations dans le gène de la calréticuline CALR, et une minorité présente des mutations MPL ; ensemble, ces mutations expliquent la plupart des cas, et les cas restants sont dits triple-négatifs (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013). La signalisation constitutive qui en résulte entraîne la prolifération des mégacaryocytes et la surproduction de plaquettes. Le nombre élevé de plaquettes prédispose à la thrombose, tandis qu'à des taux extrêmes, un syndrome de von Willebrand acquis peut paradoxalement provoquer des saignements. Le clone conserve le potentiel de progresser vers une phase fibrotique ou, moins souvent, vers une leucémie aiguë (Arber, 2016).

Clinical relevance

La thrombocytémie essentielle est une cause principale de thrombocytose clonale et une considération essentielle lorsqu'un nombre de plaquettes élevé de manière persistante est constaté sans cause réactionnelle évidente. Cette entrée explique la maladie et sa biologie conductrice (driver biology) à titre de référence ; elle ne fournit pas de seuils de numération plaquettaire ni de recommandations de traitement pour les patients individuels.

Epidemiology

La thrombocytémie essentielle fait partie des néoplasies myéloprolifératives les plus courantes, avec une incidence de l'ordre de un à deux cas pour cent mille personnes par an. Elle peut se manifester à tout âge adulte, y compris chez les femmes plus jeunes, et la survie globale est souvent quasi normale, la thrombose et la progression vers la myélofibrose étant les principales préoccupations à long terme.

Evidence & guidelines

Le diagnostic repose sur les critères de l'Organisation Mondiale de la Santé qui combinent une élévation plaquettaire soutenue, une morphologie mégacaryocytaire médullaire caractéristique, une mutation conductrice clonale, et l'exclusion d'autres néoplasies myéloïdes et de causes réactionnelles (Arber, 2016). La découverte des mutations CALR a clarifié la base génétique de nombreux cas JAK2-négatifs et a amélioré la certitude diagnostique (Klampfl, 2013). Un essai randomisé comparant des agents cytoréducteurs dans les maladies à haut risque a éclairé la base de preuves pour la prise en charge des patients jugés à risque thrombotique plus élevé (Harrison, 2005).

History

La thrombocytémie essentielle a longtemps été définie cliniquement comme une thrombocytose persistante et inexpliquée, une fois les causes réactionnelles exclues. Sa compréhension moléculaire a progressé avec l'identification en 2005 de JAK2 V617F dans un sous-ensemble de cas, puis avec la découverte en 2013 des mutations CALR, qui ont expliqué la plupart des patients JAK2-négatifs restants et affiné le diagnostic (Kralovics, 2005; Klampfl, 2013). Le trouble est maintenant défini dans le cadre des néoplasies myéloprolifératives de l'Organisation Mondiale de la Santé (Arber, 2016).

Debates

Comment le statut de la mutation conductrice affecte-t-il le pronostic ?

La thrombocytémie essentielle mutée JAK2 et mutée CALR diffèrent par le nombre de plaquettes, le risque thrombotique et l'issue, ce qui soulève la question de la manière dont le type de mutation devrait éclairer l'évaluation du risque, en plus de l'âge et des antécédents de thrombose.

Key figures

• Robert Kralovics
• Thorsten Klampfl
• Robert Skoda
• Claire Harrison
• Daniel Arber

Seminal works

• kralovics-2005
• klampfl-2013
• harrison-2005

Frequently asked questions

Comment la thrombocytémie essentielle se distingue-t-elle d'un nombre élevé de plaquettes réactionnel ?

La thrombocytose réactionnelle fait suite à un autre stimulus tel qu'une infection, une inflammation, une carence en fer ou une splénectomie, tandis que la thrombocytémie essentielle est clonale et présente généralement une mutation JAK2, CALR ou MPL avec des modifications mégacaryocytaires médullaires caractéristiques.

Un nombre très élevé de plaquettes peut-il provoquer des saignements plutôt que des caillots ?

Oui. À des taux de plaquettes très élevés, un syndrome de von Willebrand acquis peut se développer, dans lequel les grands multimères de von Willebrand sont perdus, et cela peut paradoxalement entraîner des saignements.