Soins de fin de vie et gestion palliative

Les soins de fin de vie et la gestion palliative en soins intensifs concernent la prise en charge des patients en phase terminale ou dont le traitement intensif est réorienté vers le confort. Ils couvrent le soulagement des symptômes, le processus de limitation ou de retrait des traitements de maintien en vie, ainsi que la communication et le soutien qui entourent ces transitions, reconnaissant qu'une part substantielle des décès en soins intensifs fait suite à une décision de renoncer à un soutien vital supplémentaire.

Definition

Les soins de fin de vie en soins intensifs désignent les soins axés sur le confort des patients en phase terminale ou pour lesquels un traitement intensif curatif ou prolongeant la vie est limité, englobant la gestion des symptômes, les décisions de non-instauration ou de retrait des traitements de maintien en vie, ainsi que la communication et le soutien aux patients et aux familles.

Scope

Ce sujet aborde les principes palliatifs appliqués en unité de soins intensifs (USI) : la gestion de la douleur, de la dyspnée et de la détresse ; la conduite des discussions sur les objectifs de soins ; la pratique de la non-instauration et du retrait des traitements de maintien en vie ; et le soutien aux patients et aux familles pendant le processus de fin de vie et le deuil. Il est présenté comme une ressource éducative de référence sur l'approche des soins de fin de vie, et non comme une instruction pour la prise en charge d'un patient spécifique ou comme un guide de posologie.

Core questions

• Comment les symptômes anxiogènes tels que la douleur et la dyspnée sont-ils évalués et soulagés à mesure que les objectifs de soins se réorientent vers le confort ?
• Comment les décisions de non-instauration ou de retrait des traitements de maintien en vie sont-elles prises et mises en œuvre ?
• Quels types de communication et de soutien aident les patients et les familles à traverser la fin de vie et le deuil en USI ?

Key concepts

• Soins palliatifs en USI
• Discussion sur les objectifs de soins
• Non-instauration versus retrait des traitements de maintien en vie
• Gestion des symptômes et soins de confort
• Ordres de non-réanimation (DNR) et de limitation des traitements
• Traitement potentiellement inapproprié ou non bénéfique
• Présence familiale et soutien au deuil
• Intégration des soins palliatifs spécialisés

Clinical relevance

Étant donné que de nombreux décès en USI surviennent après une décision de limiter le soutien vital, les soins de fin de vie constituent une partie routinière de la pratique des soins intensifs, et les infirmières jouent un rôle central dans l'évaluation des symptômes, les mesures de confort et le soutien familial pendant ces transitions. Cette entrée décrit les principes et les processus impliqués comme connaissances de base ; elle ne constitue pas un protocole et ne fournit pas de conseils de traitement ou de médication individualisés.

Epidemiology

Une proportion importante des décès dans les unités de soins intensifs des pays à revenu élevé fait suite à une décision de non-instauration ou de retrait des traitements de maintien en vie, plutôt que de survenir malgré un soutien maximal, ce qui explique en partie pourquoi la communication structurée en fin de vie et l'intégration palliative ont été mises en avant en soins intensifs (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

La déclaration de consensus de l'American College of Critical Care Medicine énonce des recommandations pour les soins de fin de vie en USI (Truog et al., 2008), et une déclaration de politique générale multi-sociétés encadre la manière dont les équipes devraient répondre aux demandes de traitements potentiellement inappropriés (Bosslet et al., 2015). Un essai randomisé a montré qu'une stratégie de communication proactive et une brochure de soutien au deuil réduisaient les symptômes d'anxiété, de dépression et de stress post-traumatique chez les proches endeuillés (Lautrette et al., 2007), et une revue systématique et méta-analyse a révélé que les services spécialisés de soins palliatifs amélioraient modestement la qualité de vie chez les adultes atteints de maladies incurables avancées (Gaertner et al., 2017).

History

À mesure que les soins intensifs ont développé les moyens de maintenir les organes défaillants, les cliniciens ont été de plus en plus confrontés à des patients pour lesquels le maintien du soutien vital ne servait plus les objectifs du patient. À partir de la fin du XXe siècle, les soins intensifs et les soins palliatifs ont convergé : des sociétés ont publié des recommandations consensuelles sur les soins de fin de vie, les distinctions entre la non-instauration et le retrait des traitements ont été clarifiées, et des essais ont commencé à tester des interventions de communication et palliatives pour les patients en USI en fin de vie et leurs familles.

Debates

Comment les équipes devraient-elles répondre aux demandes de traitements qu'elles jugent non bénéfiques ?

Lorsque les familles demandent la poursuite d'un traitement de maintien en vie que les cliniciens jugent potentiellement inapproprié, il est difficile d'équilibrer le respect des décideurs substituts et l'intégrité professionnelle ; une déclaration de politique générale multi-sociétés propose une approche basée sur le processus plutôt qu'un refus unilatéral.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

Existe-t-il une différence éthique entre la non-instauration et le retrait des traitements de maintien en vie ?

Les principales déclarations de consensus en soins intensifs soutiennent que la non-instauration et le retrait des traitements de maintien en vie sont éthiquement et légalement comparables lorsqu'ils reflètent les objectifs du patient, bien que de nombreux cliniciens et familles perçoivent le retrait comme plus difficile. Cette entrée résume cette position à titre de référence et ne constitue pas une directive pour un cas individuel.

Les soins palliatifs signifient-ils l'arrêt de tout traitement ?

Non. La gestion palliative centre les soins sur le confort et la qualité de vie et peut être dispensée en parallèle ou à la place d'un traitement prolongeant la vie ; elle implique la gestion active des symptômes et le soutien au patient et à sa famille plutôt que le retrait des soins.