Délirium en réanimation

Le délirium est un trouble aigu et fluctuant de l'attention et de la conscience, fréquent chez les patients gravement malades, et associé à des issues plus défavorables, notamment des séjours hospitaliers plus longs, une mortalité plus élevée et des troubles cognitifs à long terme. En réanimation, il est souvent méconnu, particulièrement sous sa forme hypoactive, c'est pourquoi le dépistage systématique à l'aide d'outils validés est souligné.

Definition

Le délirium est un trouble aigu et fluctuant de l'attention, de la conscience et de la cognition qui se développe sur une courte période et représente un changement par rapport à l'état de base ; en cas de maladie grave, il est fréquemment provoqué par une maladie aiguë, des médicaments et l'environnement de la réanimation.

Scope

Ce sujet aborde le délirium en réanimation en tant que syndrome clinique : sa définition et ses sous-types, sa détection à l'aide d'outils validés au chevet du patient tels que le CAM-ICU, ses facteurs de risque et sa signification pronostique, ainsi que sa place dans la prise en charge plus large de la sédation et de l'analgésie. Il s'agit d'une vue d'ensemble de référence et ne fournit pas d'instructions diagnostiques ou thérapeutiques pour un patient individuel.

Key concepts

• Trouble aigu de l'attention et de la conscience
• Évolution fluctuante
• Sous-types hyperactif, hypoactif et mixte
• Dépistage de routine avec des outils validés (par ex. CAM-ICU)
• Facteurs de risque modifiables (par ex. sédatifs, immobilité)
• Association avec la mortalité et les troubles cognitifs à long terme
• Prévention non pharmacologique dans le cadre du bundle ABCDEF

Clinical relevance

Le délirium signale un dysfonctionnement cérébral aigu et est lié à des issues à court et à long terme plus défavorables ; sa reconnaissance et son dépistage constituent donc un élément central des soins intensifs. Les recommandations soulignent l'évaluation de routine et la prise en charge des facteurs contributifs modifiables (par exemple, la minimisation de la sédation délirigène et la promotion de la mobilisation précoce) ; cette entrée résume ces preuves à titre d'orientation et ne constitue pas une base pour un diagnostic ou un traitement individuel.

Epidemiology

Le délirium affecte une grande proportion de patients sous ventilation mécanique et d'autres patients gravement malades pendant leur séjour en réanimation, la forme hypoactive étant facilement négligée. Ely et al. (2004) ont montré que le délirium en réanimation prédit indépendamment une mortalité plus élevée, soulignant ainsi son importance pronostique.

Evidence & guidelines

Le CAM-ICU (Ely et al., 2001) a fourni une méthode validée au chevet du patient pour détecter le délirium chez les patients ventilés. Les recommandations PADIS de 2018 (Devlin et al.) recommandent une surveillance de routine du délirium et mettent l'accent sur la prévention non pharmacologique plutôt que sur le traitement pharmacologique de routine, et l'évaluation du bundle ICU Liberation/ABCDEF (Pun et al., 2019) a lié l'adhésion au bundle à moins de délirium et à une meilleure survie.

History

La confusion aiguë chez les patients gravement malades a longtemps été considérée comme une nuisance transitoire et attendue ('psychose de réanimation'). Des outils de détection validés au début des années 2000 (notamment le CAM-ICU) et des preuves de cohortes liant le délirium à la mortalité et aux troubles cognitifs à long terme l'ont recadré comme une forme grave et surveillable de dysfonctionnement cérébral aigu, centrale dans les recommandations de la SCCM de 2013 et 2018.

Debates

Le délirium en réanimation doit-il être traité pharmacologiquement ?

Malgré l'utilisation répandue d'antipsychotiques, les preuves issues d'essais n'ont pas montré qu'un traitement pharmacologique de routine raccourcit le délirium ou améliore les résultats ; les recommandations mettent donc l'accent sur la prévention et la prise en charge des causes modifiables plutôt que sur un traitement médicamenteux de routine.

Key figures

• E. Wesley Ely
• Sharon Inouye
• Pratik Pandharipande
• John Devlin

Seminal works

• ely-2001-camicu
• ely-2004-mortality
• devlin-2018

Frequently asked questions

Pourquoi le délirium hypoactif est-il facilement méconnu ?

Le délirium hypoactif se manifeste par un retrait silencieux et une réactivité réduite plutôt que par une agitation ; sans dépistage systématique, il est donc fréquemment confondu avec une sédation ou une fatigue.

Comment le délirium est-il détecté en réanimation ?

Des outils validés au chevet du patient, tels que le Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), permettent un dépistage structuré du délirium même chez les patients non verbaux et ventilés.