Délirium (Confusion aiguë)

Le délirium est une perturbation aiguë et fluctuante de l'attention et de la conscience qui se développe sur une courte période et représente un changement par rapport à l'état cognitif de base. C'est un syndrome gériatrique courant et grave, souvent déclenché par une maladie médicale aiguë, une intervention chirurgicale ou un médicament, et se superposant à une vulnérabilité sous-jacente telle que l'âge avancé, la démence ou une déficience sensorielle. Parce qu'il signale une perturbation physiologique aiguë, le délirium est considéré comme un marqueur de dysfonctionnement cérébral aigu chez les patients âgés.

Definition

Le délirium est une perturbation de l'attention et de la conscience qui se développe de manière aiguë, généralement fluctuante, accompagnée d'un changement cognitif supplémentaire, qui est une conséquence directe d'une autre condition médicale, d'une substance ou de causes multiples, et n'est pas mieux expliquée par un trouble neurocognitif préexistant ou évolutif.

Scope

Ce sujet couvre la définition et les caractéristiques principales du délirium, ses facteurs prédisposants et précipitants, le modèle multifactoriel qui distingue la vulnérabilité des déclencheurs, les sous-types moteurs et l'évaluation structurée utilisée pour le reconnaître. Il s'agit d'une entrée de référence et éducative ; il ne fournit pas de protocoles de diagnostic ni d'instructions de traitement.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue le délirium de la démence et des autres causes de confusion ?
• Comment la vulnérabilité prédisposante et les agressions précipitantes se combinent-elles pour produire le délirium ?
• Quelles sont les caractéristiques diagnostiques principales (début aigu, inattention, fluctuation) et les sous-types moteurs ?
• Pourquoi le délirium est-il considéré à la fois comme un syndrome gériatrique et un marqueur de maladie aiguë ?

Key concepts

• Début aigu et évolution fluctuante
• Inattention
• Facteurs prédisposants vs précipitants
• Sous-types moteurs hypoactif, hyperactif et mixte
• Délirium surajouté à la démence
• Confusion Assessment Method (CAM)
• Prévention multicomposante

Key theories

Modèle prédisposant-précipitant (vulnérabilité)

Le délirium est compris comme le produit d'une interaction entre une vulnérabilité de base (facteurs prédisposants tels que l'âge, la démence et la déficience sensorielle) et des agressions aiguës (facteurs précipitants tels qu'une infection, une intervention chirurgicale ou des médicaments) : une personne très vulnérable peut développer un délirium suite à une agression triviale, tandis qu'une personne robuste en nécessite une majeure. Ce modèle cadre le délirium comme un syndrome gériatrique multifactoriel et motive la prévention multicomposante.

Mechanisms

Le délirium reflète une perturbation aiguë, généralement réversible, de la fonction des réseaux cérébraux à grande échelle plutôt qu'une lésion focale unique. Plusieurs voies convergentes ont été proposées — incluant la neuroinflammation, le déséquilibre des neurotransmetteurs (notamment la déficience cholinergique et l'excès dopaminergique), le stress métabolique et oxydatif, et la connectivité neuronale perturbée — qui altèrent l'attention et la cognition d'ordre supérieur. Le tableau clinique apparaît lorsqu'une agression aiguë agit sur un cerveau vulnérable avec une réserve réduite, conformément au modèle prédisposant-précipitant ; la même agression peut ne causer aucune perturbation chez une personne ayant une plus grande réserve.

Clinical relevance

Le délirium est fréquent chez les personnes âgées hospitalisées, est souvent sous-diagnostiqué (en particulier le sous-type hypoactif), et est associé à une hospitalisation prolongée, un déclin fonctionnel et des résultats indésirables. Cette entrée explique comment le délirium est conceptualisé et évalué et comment les preuves préventives sont organisées ; elle est éducative et ne constitue pas une base pour un diagnostic ou un traitement individuel.

Epidemiology

Le délirium est l'une des complications les plus courantes des maladies aiguës et de l'hospitalisation chez les personnes âgées, avec une incidence croissante dans les milieux à risque élevé tels que les soins intensifs et la période postopératoire, et chez les personnes atteintes de troubles cognitifs préexistants. C'est un puissant prédicteur de mauvais résultats et il est souvent manqué lorsqu'il n'est pas activement dépisté.

Evidence & guidelines

La Confusion Assessment Method (Inouye et coll., 1990) a fourni une approche structurée largement utilisée pour la reconnaissance. Des revues narratives (Inouye et coll., 2014) synthétisent le syndrome, des revues mécanistiques (Maldonado, 2013) résument les voies proposées, un essai de prévention multicomposante (Inouye et coll., 1999) a démontré que le ciblage des facteurs de risque réduit l'incidence, et des directives consensuelles telles que la ligne directrice sur le délirium postopératoire de l'American Geriatrics Society (2014) résument les recommandations. Ces sources encadrent le domaine et ne constituent pas ici un avis individualisé.

History

Les états confusionnels aigus sont décrits depuis l'Antiquité, mais la médecine gériatrique moderne a recadré le délirium, le transformant d'une caractéristique incidente de la maladie en un syndrome défini, reconnaissable et partiellement prévenable. Les critères diagnostiques opérationnels et la Confusion Assessment Method en 1990 ont rendu la reconnaissance systématique réalisable, et la démonstration qu'une intervention multicomposante sur les facteurs de risque réduit l'incidence a établi le délirium comme une cible de prévention.

Debates

Comment distinguer le délirium de la démence, surtout lorsqu'ils sont superposés ?

Le délirium survient fréquemment chez les personnes atteintes de démence, et séparer un délirium aigu et fluctuant d'une démence stable ou progressive — ou reconnaître un délirium surajouté à la démence — reste un défi clinique et conceptuel central.

Quel est le rôle de la prise en charge pharmacologique par rapport à la prise en charge non pharmacologique ?

La prévention non pharmacologique multicomposante bénéficie du soutien le plus solide, tandis que la place des médicaments pour un délirium établi est contestée et principalement mise en avant pour la sécurité et le contrôle des symptômes plutôt que pour la guérison.

Key figures

• Sharon K. Inouye
• José R. Maldonado
• Rudi G. J. Westendorp
• Jane S. Saczynski

Seminal works

• inouye-1990-cam
• inouye-1999-help
• inouye-2014

Frequently asked questions

En quoi le délirium diffère-t-il de la démence ?

Le délirium se développe de manière aiguë sur des heures ou des jours, fluctue et se concentre sur une altération de l'attention, tandis que la démence se développe progressivement sur des mois ou des années et suit une évolution plus stable ; le délirium peut également survenir en plus de la démence.

Pourquoi le délirium est-il souvent manqué ?

La forme hypoactive, où une personne devient calme, somnolente et retirée, est facilement confondue avec la fatigue ou la dépression ; le délirium est donc fréquemment négligé à moins que l'attention ne soit activement évaluée à l'aide d'une méthode structurée.