Cholédocolithiase et obstruction biliaire

La cholédocolithiase est la présence de calculs biliaires dans le canal cholédoque, et elle constitue la cause la plus fréquente d'obstruction biliaire extrahépatique. Lorsqu'un calcul obstrue le drainage biliaire, la pression augmente en amont et les constituants biliaires sont retenus, entraînant un ictère obstructif et favorisant des complications telles que la cholangite et la pancréatite.

Definition

La cholédocolithiase est la présence d'un ou plusieurs calculs dans le canal cholédoque, qui peuvent obstruer partiellement ou complètement le flux biliaire et provoquer une cholestase extrahépatique (post-hépatique).

Scope

Ce sujet aborde la formation et la migration des calculs du canal cholédoque, la physiologie de l'obstruction et le tableau cholestatique qui en résulte, les principales complications d'un canal obstrué, ainsi que le rôle de l'imagerie et du drainage endoscopique dans la caractérisation de l'obstruction. Il s'agit d'un matériel de référence décrivant l'entité pathologique plutôt que des directives cliniques individualisées.

Core questions

• Comment les calculs atteignent-ils et se logent-ils dans le canal cholédoque ?
• Quelle est la conséquence physiologique de l'obstruction du flux biliaire au niveau du canal cholédoque ?
• Comment l'obstruction biliaire produit-elle un ictère et un profil biochimique cholestatique ?
• Quelles complications découlent d'un canal biliaire obstrué et porteur de calculs ?

Key concepts

• Calculs du canal cholédoque
• Calculs secondaires versus calculs primaires des canaux
• Cholestase extrahépatique (post-hépatique)
• Ictère obstructif
• Dilatation canalaire
• Pancréatite biliaire
• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et dégagement canalaire

Mechanisms

La plupart des calculs du canal cholédoque sont secondaires — ils se forment dans la vésicule biliaire et migrent par le canal cystique vers le canal cholédoque ; des calculs primaires peuvent également se former à l'intérieur des canaux, en particulier là où la bile est stagnante ou infectée. Un calcul logé dans le canal augmente la pression intrabiliaire, dilate les canaux proximaux et altère la sécrétion et le drainage de la bile. Les constituants biliaires sont retenus, entraînant une hyperbilirubinémie conjuguée et un profil enzymatique cholestatique avec une élévation de la phosphatase alcaline et de la gamma-glutamyl transférase. La stase en amont de l'obstruction prédispose à l'infection bactérienne de la bile (cholangite aiguë), et l'impaction d'un calcul au niveau de l'ampoule peut obstruer le canal pancréatique et précipiter une pancréatite biliaire. Le diagnostic repose sur l'imagerie et la cholangiographie, et la levée de l'obstruction rétablit le flux biliaire.

Clinical relevance

La cholédocolithiase est une cause majeure d'ictère obstructif et une porte d'entrée vers la cholangite et la pancréatite biliaire, ainsi, la reconnaissance du tableau cholestatique obstructif est essentielle pour l'évaluation des maladies biliaires. Cette entrée explique le mécanisme de la maladie et ses conséquences à titre de référence ; ce n'est pas un protocole de diagnostic, de sélection de médicaments ou de prise de décision procédurale.

Epidemiology

Les calculs du canal cholédoque sont retrouvés chez une minorité substantielle de personnes atteintes de calculs vésiculaires symptomatiques, et la grande majorité sont des calculs secondaires ayant migré de la vésicule biliaire. La charge globale de la maladie suit celle de la lithiase biliaire, qui est fréquente dans les populations occidentales.

History

Les calculs biliaires et l'ictère obstructif ont été reconnus cliniquement bien avant de pouvoir être visualisés, mais le domaine a été transformé par la cholangiographie directe et surtout par la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, qui a permis à la fois l'imagerie et le dégagement mini-invasif du canal, remplaçant l'exploration chirurgicale ouverte pour de nombreux patients.

Seminal works

• williams-2017
• lammert-2016
• portincasa-2006

Frequently asked questions

D'où proviennent les calculs du canal cholédoque ?

La plupart sont des calculs secondaires qui se forment dans la vésicule biliaire et migrent dans le canal cholédoque ; moins souvent, des calculs primaires se forment à l'intérieur des canaux eux-mêmes, généralement dans des contextes de stase biliaire ou d'infection.

Pourquoi un calcul biliaire obstructif est-il dangereux au-delà de la simple cause d'ictère ?

La stase de la bile en amont de l'obstruction prédispose à l'infection de l'arbre biliaire (cholangite aiguë), et un calcul impacté au niveau de l'ampoule peut bloquer le canal pancréatique et déclencher une pancréatite biliaire.