Bradyarythmies et troubles de la conduction atrioventriculaire

Les bradyarythmies sont des rythmes cardiaques anormalement lents, résultant soit d'une défaillance de la génération d'impulsions dans le nœud sinusal, soit d'une conduction altérée à travers le nœud atrioventriculaire et le système de His-Purkinje. Les troubles de la conduction atrioventriculaire, ou blocs cardiaques, vont du retard du premier degré à la dissociation complète des oreillettes et des ventricules. Cette entrée résume l'anatomie du système de conduction, la classification des blocs et la signification clinique des rythmes lents en tant que sujet de référence.

Definition

Les bradyarythmies sont des rythmes cardiaques plus lents que prévu pour le contexte physiologique, causées par une formation d'impulsions altérée dans le nœud sino-auriculaire ou une conduction altérée dans le nœud atrioventriculaire ou le système de His-Purkinje; le bloc cardiaque désigne une conduction retardée ou défaillante des oreillettes vers les ventricules.

Scope

Cette entrée couvre le dysfonctionnement du nœud sinusal et le spectre des blocs atrioventriculaires (premier degré, deuxième degré types I et II, et troisième degré/complet), l'anatomie pertinente du système de conduction, et les principes des rythmes d'échappement et de la stimulation cardiaque comme remède conceptuel à la bradycardie symptomatique. Elle est descriptive et éducative et ne fournit pas de conseils cliniques ou de dispositifs individualisés.

Key concepts

• Dysfonctionnement du nœud sinusal (syndrome de dysfonctionnement sinusal)
• Bloc atrioventriculaire du premier degré
• Bloc du deuxième degré (Mobitz type I/Wenckebach et type II)
• Bloc atrioventriculaire du troisième degré (complet)
• Rythmes d'échappement
• Conduction de His-Purkinje
• Stimulation cardiaque comme traitement conceptuel de la bradycardie symptomatique

Mechanisms

Les rythmes lents résultent soit d'une génération d'impulsions inadéquate, soit d'un blocage de la conduction. Le dysfonctionnement du nœud sinusal reflète une automaticité anormale ou un bloc de sortie au niveau du nœud sino-auriculaire, souvent dû à la fibrose et au vieillissement. Le bloc atrioventriculaire est classé selon le site et la gravité du défaut de conduction: le bloc du premier degré est un allongement uniforme de l'intervalle PR; le Mobitz type I (Wenckebach) montre un allongement progressif de l'intervalle PR avant un battement manquant et se localise généralement au niveau du nœud atrioventriculaire; le Mobitz type II montre des battements non conduits abrupts et se localise typiquement en dessous du nœud dans le système de His-Purkinje, comportant un risque plus élevé de progression; le bloc du troisième degré est une dissociation atrioventriculaire complète, avec les ventricules entraînés par un rythme d'échappement plus lent. La fiabilité et la fréquence du stimulateur d'échappement déterminent la dangerosité d'un bloc donné (Kusumoto et al., 2019).

Clinical relevance

Les bradyarythmies et les maladies de la conduction peuvent provoquer fatigue, vertiges, syncopes, ou — en cas de bloc de haut grade avec un rythme d'échappement peu fiable — un collapsus hémodynamique, et elles constituent la principale indication de la stimulation cardiaque permanente. Cette entrée décrit les troubles et leur cadre de preuves à des fins de référence éducative et ne constitue pas une base pour un diagnostic ou un traitement individuel.

Epidemiology

Le dysfonctionnement du nœud sinusal et les maladies de la conduction atrioventriculaire augmentent considérablement avec l'âge, reflétant une fibrose progressive du système de conduction, et ensemble, ils représentent la majorité des implantations de stimulateurs cardiaques permanents; les maladies de la conduction peuvent également être précipitées par l'ischémie, les maladies infiltrantes, les infections ou les effets médicamenteux.

Evidence & guidelines

Les lignes directrices de l'ACC/AHA/HRS sur la bradycardie (Kusumoto et al., 2019) et les lignes directrices de l'ESC sur la stimulation cardiaque (Glikson et al., 2021) fournissent le cadre contemporain pour l'évaluation et la classification des troubles de la conduction ainsi que pour les indications et les modes de stimulation cardiaque.

History

La description clinique du pouls lent et des battements manqués a précédé l'électrocardiogramme, mais la classification du bloc atrioventriculaire — y compris la périodicité de Wenckebach décrite à la fin du XIXe siècle et la classification ultérieure de Mobitz — est devenue précise avec l'électrocardiographie. Le développement du stimulateur cardiaque implantable à la fin des années 1950 a transformé le bloc cardiaque complet d'une affection souvent fatale en une affection traitable.

Seminal works

• kusumoto-2019
• glikson-2021

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre le bloc du deuxième degré de type Mobitz I et de type II ?

Dans le Mobitz type I (Wenckebach), l'intervalle PR s'allonge progressivement jusqu'à ce qu'un battement soit manqué, et le bloc se situe généralement au sein du nœud atrioventriculaire; dans le Mobitz type II, les battements conduits ont un intervalle PR constant avec des battements non conduits soudains, le défaut est typiquement situé en dessous du nœud, et le risque de progression vers un bloc complet est plus élevé.

Pourquoi le bloc cardiaque complet peut-il être dangereux ?

Dans le bloc du troisième degré, les oreillettes et les ventricules battent indépendamment, et les ventricules dépendent d'un rythme de secours (d'échappement) qui peut être lent et peu fiable, ce qui peut provoquer des symptômes graves ou, si l'échappement échoue, des pauses potentiellement mortelles.