Agents autonomes et vasopresseurs

Les agents autonomes et les vasopresseurs sont des médicaments qui agissent sur les systèmes nerveux sympathique et parasympathique, ainsi que sur les récepteurs vasculaires et cardiaques, pour contrôler la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la perfusion. En anesthésie, ils sont utilisés pour contrecarrer les effets cardiovasculaires des médicaments anesthésiques et du stress chirurgical. Ils comprennent des vasopresseurs qui augmentent la pression artérielle en provoquant la constriction des vaisseaux sanguins, ainsi que des agents qui ajustent le débit cardiaque et la fréquence cardiaque.

Definition

Les agents autonomes sont des médicaments qui modulent le système nerveux sympathique ou parasympathique via les récepteurs adrénergiques et cholinergiques ; les vasopresseurs sont le sous-ensemble qui augmente la pression artérielle, principalement en provoquant la constriction des vaisseaux sanguins, et sont utilisés pour soutenir la circulation pendant l'anesthésie.

Scope

Ce sujet aborde les systèmes de récepteurs adrénergiques et cholinergiques par lesquels ces médicaments agissent, les principales classes de vasopresseurs et d'inotropes sympathomimétiques, ainsi que les agents agissant sur le système parasympathique, et le raisonnement physiologique qui relie le profil récepteur d'un médicament à son effet hémodynamique. Il s'agit d'un exposé de référence et éducatif sur le fonctionnement et la classification des médicaments autonomes et vasoactifs, et non d'un guide pour leur administration ou leur posologie.

Core questions

• Par quels récepteurs les agents autonomes et les vasopresseurs agissent-ils, et comment le profil récepteur détermine-t-il l'effet hémodynamique ?
• Comment les vasopresseurs qui provoquent principalement la constriction des vaisseaux diffèrent-ils des agents qui modifient principalement le débit cardiaque ou la fréquence cardiaque ?
• Comment ces médicaments contrecarreront-ils les effets cardiovasculaires de l'anesthésie et de la chirurgie ?

Key concepts

• Systèmes nerveux sympathique et parasympathique
• Récepteurs adrénergiques (alpha-1, alpha-2, bêta-1, bêta-2)
• Récepteurs cholinergiques muscariniques et nicotiniques
• Vasopresseurs et vasoconstriction
• Inotropes et chronotropes
• Sympathomimétiques directs versus indirects
• Agents anticholinergiques et antimuscariniques

Key theories

Classification des médicaments autonomes basée sur les récepteurs

L'effet hémodynamique d'un agent autonome découle des récepteurs adrénergiques et cholinergiques qu'il active : l'activation des récepteurs alpha-1 provoque la constriction des vaisseaux et augmente la pression artérielle, l'activation des récepteurs bêta-1 augmente la fréquence et la contractilité cardiaques, les actions bêta-2 et muscariniques ont leurs propres effets ; ainsi, la sélectivité réceptrice d'un médicament prédit s'il agit principalement comme vasoconstricteur, inotrope ou chronotrope.

Mechanisms

Les agents autonomes agissent sur les récepteurs adrénergiques et cholinergiques. Les vasopresseurs sympathomimétiques stimulent les récepteurs adrénergiques alpha-1 sur le muscle lisse vasculaire pour provoquer une vasoconstriction et augmenter la pression artérielle, tandis que la stimulation bêta-1 augmente la fréquence et la force de la contraction cardiaque ; certains agents agissent directement sur les récepteurs et d'autres indirectement en libérant de la noradrénaline endogène. Les médicaments parasympathiques et antimuscariniques agissent sur les récepteurs cholinergiques pour ralentir ou accélérer la fréquence cardiaque et pour modifier les sécrétions. La combinaison particulière d'actions réceptrices d'un médicament prédit donc son profil cardiovasculaire — par exemple, un agoniste alpha-1 relativement pur augmente la pression artérielle principalement par vasoconstriction, tandis qu'un agent mixte modifie également la fréquence cardiaque et le débit cardiaque. En anesthésie, ces actions sont utilisées pour s'opposer à la vasodilatation et à la dépression cardiaque produites par les médicaments anesthésiques et par le bloc neuraxial.

Clinical relevance

Les agents autonomes et les vasopresseurs sont utilisés pour maintenir la pression artérielle et la perfusion pendant l'anesthésie, et la compréhension de leur pharmacologie des récepteurs est à la base de l'appariement rationnel d'un médicament à un problème hémodynamique. Cette entrée est descriptive et éducative ; elle ne fournit pas de posologie, de seuils d'administration ou de conseils de traitement individualisés.

Evidence & guidelines

La pharmacologie des récepteurs des agents adrénergiques et cholinergiques est établie dans des ouvrages de référence en pharmacologie tels que Westfall et coll. (2018), et la physiologie et l'utilisation des vasopresseurs et des inotropes sont résumées dans des revues telles que Overgaard et Dzavik (2008). Des comparaisons périopératoires spécifiques ont été testées dans des essais randomisés, par exemple Cooper et coll. (2002) comparant la phényléphrine et l'éphédrine pendant l'anesthésie spinale pour l'accouchement par césarienne. Les recommandations cliniques détaillées sont orientées vers le traitement et dépassent le cadre éducatif de ce nœud.

History

La base autonome du contrôle cardiovasculaire a été établie grâce à la pharmacologie des récepteurs du XXe siècle, qui a distingué la transmission adrénergique de la transmission cholinergique et a subdivisé les récepteurs adrénergiques en types alpha et bêta. Ce cadre, présenté dans des ouvrages de référence en pharmacologie tels que Westfall et coll. (2018), a permis de sélectionner les vasopresseurs et autres agents autonomes en fonction de leur profil récepteur. En anesthésie, des essais contrôlés tels que Cooper et coll. (2002) ont affiné la comparaison de vasopresseurs spécifiques dans des contextes particuliers.

Key figures

• David W. Cooper
• Thomas C. Westfall
• Christopher B. Overgaard

Seminal works

• cooper-2002
• westfall-westfall-2018

Frequently asked questions

Qu'est-ce qu'un vasopresseur ?

Un vasopresseur est un médicament qui augmente la pression artérielle, principalement en provoquant la constriction des vaisseaux sanguins par l'activation des récepteurs adrénergiques alpha-1 ; en anesthésie, les vasopresseurs sont utilisés pour s'opposer à la chute de pression artérielle causée par les médicaments anesthésiques et le bloc neuraxial.

Pourquoi le profil récepteur d'un médicament est-il important pour son effet cardiovasculaire ?

Parce que chaque récepteur adrénergique et cholinergique produit une réponse caractéristique — vasoconstriction alpha-1, augmentation de la fréquence et de la force cardiaques bêta-1, et ainsi de suite — la combinaison de récepteurs qu'un médicament active prédit s'il agit principalement comme vasoconstricteur, inotrope ou chronotrope.