Agents antiplaquettaires

Les agents antiplaquettaires inhibent l'activation et l'agrégation plaquettaires, processus d'hémostase primaire qui sont à l'origine de la thrombose artérielle. Les principales classes agissent à différents points de la voie d'activation plaquettaire : l'aspirine bloque irréversiblement la synthèse de thromboxane, les inhibiteurs du P2Y12 bloquent l'amplification médiatisée par l'ADP, et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa bloquent l'étape finale commune de l'agrégation médiatisée par le fibrinogène. Ils constituent la pierre angulaire du traitement et de la prévention des maladies artérielles athérothrombotiques.

Definition

Les agents antiplaquettaires sont des médicaments qui suppriment l'activation et l'agrégation plaquettaires en inhibant la synthèse de thromboxane A2, le récepteur plaquettaire de l'ADP (P2Y12) ou l'intégrine glycoprotéine IIb/IIIa, réduisant ainsi la formation de thrombus (artériel) d'origine plaquettaire.

Scope

Cette entrée couvre la voie d'activation plaquettaire en tant que cible médicamenteuse, les principales classes d'antiplaquettaires et leurs mécanismes, et le concept de double antiagrégation plaquettaire combinant l'aspirine à un inhibiteur du P2Y12. Il s'agit d'une description de référence de la classe de médicaments et non d'un guide de posologie ou de traitement.

Core questions

• Comment les plaquettes s'activent-elles, et quelles étapes de cette voie les médicaments antiplaquettaires ciblent-ils ?
• En quoi l'inhibition irréversible de la cyclooxygénase par l'aspirine diffère-t-elle des mécanismes antiplaquettaires réversibles ?
• Qu'est-ce qui distingue les inhibiteurs du P2Y12 les uns des autres en termes de réversibilité et de métabolisme ?
• Pourquoi l'aspirine et un inhibiteur du P2Y12 sont-ils souvent combinés en tant que double antiagrégation plaquettaire dans les maladies artérielles ?

Key concepts

• Adhésion, activation et agrégation plaquettaires
• Inhibition de la thromboxane A2 et de la cyclooxygénase-1
• Inhibition irréversible (aspirine) versus réversible
• Antagonisme du récepteur P2Y12 (ADP)
• Intégrine glycoprotéine IIb/IIIa et voie finale commune
• Double antiagrégation plaquettaire
• Athérothrombose et thrombi artériels riches en plaquettes

Mechanisms

Les plaquettes adhèrent au sous-endothélium exposé, s'activent et s'agrègent via des ponts de fibrinogène entre les récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa ; l'activation est amplifiée par des médiateurs libérés, notamment la thromboxane A2 et l'ADP. Davi et Patrono décrivent comment ce processus sous-tend l'athérothrombose. L'aspirine acétyle irréversiblement la cyclooxygénase-1, abolissant la production de thromboxane A2 par les plaquettes pendant toute la durée de vie de la plaquette, ce que Patrono et ses collègues ont établi comme base de l'aspirine à faible dose. Les inhibiteurs du P2Y12 bloquent le récepteur de l'ADP qui amplifie l'activation : le clopidogrel et le prasugrel sont des prodrogues thiénopyridines qui se lient irréversiblement, tandis que le ticagrélor se lie réversiblement et ne nécessite pas d'activation métabolique. Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa bloquent l'étape finale commune de l'intégrine de l'agrégation. Étant donné que ces mécanismes sont partiellement complémentaires, l'aspirine et un inhibiteur du P2Y12 sont souvent combinés en tant que double antiagrégation plaquettaire.

Clinical relevance

Les agents antiplaquettaires sont essentiels à la prévention et au traitement des événements athérothrombotiques tels que les syndromes coronariens aigus et l'accident vasculaire cérébral ischémique, et leur utilisation est résumée dans les directives de l'ACCP sur les antiplaquettaires. Cette entrée explique comment la classe fonctionne et comment ses membres diffèrent ; il s'agit d'une éducation de référence et non d'une base pour la posologie ou les décisions de traitement individuelles.

Epidemiology

L'aspirine et les inhibiteurs du P2Y12 figurent parmi les médicaments cardiovasculaires les plus largement utilisés. Comme pour les anticoagulants, le saignement est l'effet indésirable principal, et l'équilibre entre le bénéfice ischémique et le risque hémorragique, en particulier avec la double antiagrégation plaquettaire, est un thème récurrent dans la littérature des essais cliniques et des directives.

History

L'action antiplaquettaire de l'aspirine par l'inhibition de la cyclooxygénase a été élucidée au début des années 1970, établissant le premier agent antiplaquettaire largement utilisé. Les thiénopyridines, la ticlopidine puis le clopidogrel, ont introduit le blocage du récepteur P2Y12, et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa ont suivi pour les situations aiguës. De nouveaux inhibiteurs du P2Y12 tels que le prasugrel et le ticagrélor réversible et non-prodrogue, évalués par rapport au clopidogrel dans des essais incluant les travaux de Wallentin et ses collègues, ont élargi la classe dans les syndromes coronariens aigus.

Debates

Comment le bénéfice d'une thérapie antiplaquettaire intensifiée doit-il être équilibré par rapport au risque hémorragique ?

Des régimes antiplaquettaires plus puissants ou combinés réduisent les événements ischémiques mais augmentent les saignements, et la manière d'évaluer ce compromis, y compris le choix et la durée de la double antiagrégation plaquettaire, reste un point central de la littérature des essais cliniques et des directives.

Key figures

• Carlo Patrono
• Giovanni Davi
• Lars Wallentin
• John Eikelboom

Seminal works

• patrono-2005
• davi-2007
• wallentin-2009

Frequently asked questions

En quoi un agent antiplaquettaire diffère-t-il d'un anticoagulant ?

Les agents antiplaquettaires inhibent l'activation et l'agrégation plaquettaires, l'étape d'hémostase primaire qui est à l'origine des thrombi artériels riches en plaquettes, tandis que les anticoagulants agissent sur la cascade de coagulation et la formation de fibrine. Les deux classes ciblent différentes branches de l'hémostase.

Pourquoi l'effet antiplaquettaire de l'aspirine est-il durable à faibles doses ?

L'aspirine inactive irréversiblement la cyclooxygénase-1 dans la plaquette, et comme les plaquettes ne peuvent pas synthétiser de nouvelle enzyme, la perte de production de thromboxane persiste pendant toute la durée de vie de la plaquette jusqu'à la formation de nouvelles plaquettes.