Héparine et héparines de bas poids moléculaire

L'héparine et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants parentéraux qui agissent indirectement, en se liant à l'antithrombine, un inhibiteur naturel, et en potentialisant son action. L'héparine non fractionnée est un mélange hétérogène de chaînes de glycosaminoglycanes, tandis que les HBPM sont des fragments plus courts avec un effet plus prévisible, pondéré sur le facteur Xa. Les deux sont des agents fondamentaux pour l'anticoagulation rapide nécessaire dans les situations thrombotiques aiguës.

Definition

Les héparines sont des anticoagulants indirects, parentéraux, qui se lient à l'antithrombine et accélèrent son inactivation de la thrombine et du facteur Xa ; les héparines de bas poids moléculaire sont des fractions dépolymérisées avec une activité anti-Xa relativement plus élevée et une pharmacocinétique plus prévisible.

Scope

Cette entrée couvre le mécanisme d'action de l'héparine et des HBPM en tant que potentialisateurs de l'antithrombine, les différences pharmacologiques entre les préparations non fractionnées et de bas poids moléculaire, les principes de la surveillance en laboratoire, et l'effet indésirable caractéristique de la thrombopénie induite par l'héparine. Il s'agit d'une description de référence de la classe de médicaments, et non d'un guide de posologie ou de traitement.

Core questions

• Comment l'héparine produit-elle une anticoagulation indirectement via l'antithrombine plutôt qu'en agissant directement sur les facteurs de coagulation ?
• Quelles différences pharmacologiques distinguent l'héparine non fractionnée des héparines de bas poids moléculaire ?
• Pourquoi l'héparine non fractionnée est-elle surveillée alors que les héparines de bas poids moléculaire sont souvent administrées sans surveillance de routine ?
• Qu'est-ce que la thrombopénie induite par l'héparine, et pourquoi est-ce une complication prothrombotique paradoxale ?

Key concepts

• Potentialisation de l'antithrombine
• Séquence de liaison pentasaccharidique
• Activité anti-thrombine (anti-IIa) versus anti-facteur Xa
• Héparine non fractionnée versus héparine de bas poids moléculaire
• Surveillance par temps de céphaline activée et dosage de l'anti-Xa
• Neutralisation par la protamine
• Thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

Mechanisms

L'héparine se lie à l'antithrombine via une séquence pentasaccharidique spécifique, induisant un changement conformationnel qui accélère considérablement l'inactivation de la thrombine (facteur IIa) et du facteur Xa par l'antithrombine. L'inhibition de la thrombine nécessite des chaînes d'héparine suffisamment longues pour relier simultanément l'antithrombine et la thrombine ; ainsi, les chaînes courtes des HBPM inhibent préférentiellement le facteur Xa plutôt que la thrombine, ce qui confère un rapport anti-Xa/anti-IIa plus élevé. Hirsh et ses collaborateurs décrivent comment cette différence, associée à une liaison réduite aux protéines plasmatiques et aux cellules, confère aux HBPM une réponse dose-dépendante plus prévisible et une demi-vie plus longue que l'héparine non fractionnée. L'héparine non fractionnée est généralement surveillée par le temps de céphaline activée ou le dosage de l'anti-Xa et peut être neutralisée par la protamine, tandis que les HBPM ne sont que partiellement neutralisées par la protamine.

Clinical relevance

Les héparines sont largement utilisées pour assurer une anticoagulation rapide dans la thromboembolie veineuse, les syndromes coronariens aigus et lors des procédures nécessitant une circulation extracorporelle, et leur pharmacologie sous-tend les recommandations de l'ACCP (American College of Chest Physicians) concernant les anticoagulants parentéraux. Cette entrée explique le fonctionnement de cette classe de médicaments et les différences entre ses préparations ; elle est destinée à l'éducation de référence et non comme base pour la posologie ou les décisions de traitement individuelles.

Epidemiology

Les héparines figurent parmi les médicaments parentéraux les plus fréquemment administrés chez les patients hospitalisés. Le saignement est l'effet indésirable principal lié à la dose, et la thrombopénie induite par l'héparine, bien que peu fréquente, est une complication immuno-médiée cliniquement importante qui survient plus souvent avec l'héparine non fractionnée qu'avec l'héparine de bas poids moléculaire.

History

L'héparine a été découverte en 1916 et est entrée en usage clinique à la fin des années 1930 et dans les années 1940 comme le premier anticoagulant rapide pratique. La reconnaissance que les fragments dépolymérisés conservaient une activité anti-Xa avec une pharmacocinétique plus prévisible a conduit au développement des héparines de bas poids moléculaire dans les années 1980, qui ont progressivement remplacé l'héparine non fractionnée pour de nombreuses indications car elles pouvaient souvent être administrées par voie sous-cutanée sans surveillance de routine.

Debates

Quand la surveillance anticoagulante de routine est-elle nécessaire pour les héparines ?

La réponse variable de l'héparine non fractionnée, dépendante de la liaison aux protéines, nécessite généralement une surveillance en laboratoire, tandis que les héparines de bas poids moléculaire sont habituellement administrées selon des schémas posologiques fixes basés sur le poids sans surveillance de routine, bien que la surveillance soit discutée pour certaines populations.

Key figures

• Jack Hirsh
• Theodore Warkentin
• Gowthami Arepally

Seminal works

• hirsh-2001-heparin
• arepally-2006

Frequently asked questions

En quoi l'héparine de bas poids moléculaire diffère-t-elle de l'héparine non fractionnée ?

L'héparine de bas poids moléculaire est constituée de chaînes plus courtes qui inhibent préférentiellement le facteur Xa plutôt que la thrombine, se lient moins aux protéines plasmatiques, et ont donc une réponse dose-dépendante plus prévisible et une demi-vie plus longue, permettant une utilisation sous-cutanée à dose fixe basée sur le poids sans surveillance de routine dans de nombreux contextes.

Qu'est-ce que la thrombopénie induite par l'héparine ?

C'est une réaction immuno-médiée au cours de laquelle des anticorps dirigés contre les complexes héparine-facteur 4 plaquettaire activent les plaquettes, entraînant une diminution du nombre de plaquettes et, paradoxalement, un risque accru de thrombose ; elle survient plus fréquemment avec l'héparine non fractionnée qu'avec l'héparine de bas poids moléculaire.