Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires constituent les deux principales classes de médicaments antithrombotiques, utilisés pour prévenir et traiter la formation pathologique de caillots. Les anticoagulants agissent sur la cascade de la coagulation et sur la branche de l'hémostase formant la fibrine, tandis que les antiagrégants plaquettaires inhibent l'activation et l'agrégation des plaquettes. Ensemble, ils ciblent les processus distincts mais interconnectés qui produisent les thrombus artériels et veineux.

Definition

Les médicaments antithrombotiques sont des agents qui réduisent la formation de caillots en inhibant les composants de la cascade de la coagulation (anticoagulants) ou en supprimant l'activation et l'agrégation plaquettaire (antiagrégants plaquettaires).

Scope

Cette section vise à familiariser le lecteur avec la pharmacologie de la thérapie antithrombotique : comment la cascade de la coagulation et la fonction plaquettaire offrent des cibles médicamenteuses, les principales familles de médicaments (héparines, antagonistes de la vitamine K, anticoagulants oraux directs et antiagrégants plaquettaires), ainsi que les grands principes d'efficacité, de risque hémorragique, de surveillance et d'antidote. Il s'agit d'un aperçu de référence qui encadre les entrées thématiques détaillées qui le suivent ; il ne constitue pas un guide clinique ou de prescription.

Sub-topics

• Agents antiplaquettaires
• Anticoagulants oraux directs
• Héparine et héparines de bas poids moléculaire
• Antagonistes de la vitamine K

Core questions

• Quelle branche de l'hémostase un médicament donné cible-t-il : la formation de fibrine via la cascade de la coagulation, ou l'activation et l'agrégation plaquettaire ?
• En quoi les principales classes d'anticoagulants diffèrent-elles en termes de mécanisme, de voie d'administration, de délai d'action, de surveillance et de réversibilité ?
• Pourquoi la thérapie antithrombotique comporte-t-elle un risque hémorragique inhérent, et comment l'équilibre entre la prévention de la thrombose et l'hémorragie est-il conceptualisé ?
• En quoi les thrombus artériels (riches en plaquettes) et veineux (riches en fibrine) diffèrent-ils, et comment cette distinction éclaire-t-elle le choix de la classe de médicaments ?

Key concepts

• Cascade de la coagulation et génération de thrombine
• Activation, adhésion et agrégation plaquettaire
• Thrombus artériels (blancs, riches en plaquettes) versus thrombus veineux (rouges, riches en fibrine)
• Fenêtre thérapeutique et risque hémorragique
• Surveillance de l'anticoagulation et tests de laboratoire
• Agents d'inversion et antidotes
• Gestion des antithrombotiques et sélection basée sur les lignes directrices

Mechanisms

L'hémostase repose sur deux systèmes coopérants : l'hémostase primaire, où les plaquettes adhèrent à la paroi vasculaire lésée et s'agrègent pour former un clou plaquettaire, et l'hémostase secondaire, où la cascade de la coagulation génère de la thrombine qui convertit le fibrinogène en un réseau de fibrine stabilisateur. Furie et Furie décrivent comment l'exposition au facteur tissulaire et l'activation plaquettaire sont les moteurs de la formation du thrombus in vivo. Les anticoagulants interrompent la cascade à différents niveaux : les héparines potentialisent l'antithrombine pour inhiber la thrombine et le facteur Xa ; les antagonistes de la vitamine K épuisent les facteurs de coagulation fonctionnels dépendants de la vitamine K ; et les anticoagulants oraux directs se lient directement à la thrombine ou au facteur Xa. Les antiagrégants plaquettaires agissent sur l'hémostase primaire, en bloquant la synthèse du thromboxane, les récepteurs de l'ADP (P2Y12) ou l'intégrine glycoprotéine IIb/IIIa. Étant donné que les thrombus artériels sont riches en plaquettes et les thrombus veineux riches en fibrine, les deux classes de médicaments sont généralement adaptées à des contextes thrombotiques différents.

Clinical relevance

Les médicaments antithrombotiques sont essentiels à la prévention et au traitement de la thromboembolie veineuse, des accidents vasculaires cérébraux liés à la fibrillation auriculaire et des événements artériels tels que les syndromes coronariens aigus. L'ACCP et d'autres organismes publient régulièrement des lignes directrices fondées sur des preuves concernant leur utilisation. La compréhension de leurs mécanismes et du compromis entre la prévention de la thrombose et le risque hémorragique fait partie de la pharmacologie et de l'évaluation des preuves ; cette entrée décrit le fonctionnement de ces agents et l'organisation des preuves, et ne constitue pas une base pour des décisions individuelles de prescription ou de dosage.

Epidemiology

Les maladies thrombotiques sont un facteur majeur de morbidité et de mortalité cardiovasculaires mondiales, et les agents antithrombotiques figurent parmi les classes de médicaments les plus largement prescrites. Le saignement est l'effet indésirable principal commun à toute la classe, et l'équilibre au niveau de la population entre le bénéfice ischémique et le risque hémorragique est un thème récurrent dans la littérature des lignes directrices résumée par l'ACCP.

History

La pharmacologie antithrombotique s'est développée au cours du XXe siècle : l'héparine a été isolée en 1916 et est entrée en usage clinique dans les années 1930-1940, les anticoagulants coumariniques sont issus de travaux sur le foin de mélilot avarié et se sont imposés sous le nom de warfarine, et l'action antiagrégante de l'aspirine a été reconnue au milieu du siècle. La fin du XXe siècle a vu l'apparition des héparines de bas poids moléculaire et des antiagrégants plaquettaires thiénopyridiniques, et le XXIe siècle a introduit les anticoagulants oraux directs, élargissant les options résumées dans les éditions successives des lignes directrices de l'ACCP.

Debates

Comment l'équilibre entre la prévention de la thrombose et le risque hémorragique doit-il être envisagé ?

Toute intervention antithrombotique implique un compromis entre la réduction des événements thrombotiques et l'augmentation des saignements. La manière de pondérer ces risques concurrents à travers les populations et les indications est un sujet d'attention constant dans la littérature des lignes directrices.

Key figures

• Bruce Furie
• Jack Hirsh
• John Eikelboom
• Gordon Guyatt

Seminal works

• furie-2008
• guyatt-2012

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre un anticoagulant et un antiagrégant plaquettaire ?

Les anticoagulants agissent sur la cascade de la coagulation pour réduire la formation de fibrine, tandis que les antiagrégants plaquettaires inhibent l'activation et l'agrégation plaquettaire. Ils ciblent différentes branches de l'hémostase et sont généralement adaptés, respectivement, aux thrombus veineux riches en fibrine et aux thrombus artériels riches en plaquettes.

Pourquoi tous les médicaments antithrombotiques comportent-ils un risque hémorragique ?

Par conception, ils suppriment les réponses de formation de caillots de l'organisme. Ainsi, la même action qui prévient les thrombus pathologiques altère également la réponse hémostatique à une lésion vasculaire, faisant du saignement l'effet indésirable caractéristique de toute la classe.