Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une forme de lésion pulmonaire inflammatoire aiguë et diffuse dans laquelle l'atteinte de la barrière alvéolo-capillaire inonde les alvéoles de liquide riche en protéines, entraînant une hypoxémie sévère et une compliance pulmonaire réduite. Il s'agit d'un syndrome plutôt que d'une maladie unique, déclenché par diverses agressions telles que la pneumonie, la septicémie ou un traumatisme, et est défini par des critères cliniques et physiologiques.

Definition

Le SDRA est une lésion pulmonaire inflammatoire aiguë et diffuse, définie par les critères de Berlin comme un début aigu dans la semaine suivant une agression connue, des opacités bilatérales non entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque ou une surcharge volémique, et une hypoxémie graduée par le rapport entre la pression partielle d'oxygène artériel et la fraction d'oxygène inspiré (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Ce sujet traite du SDRA en tant que manifestation d'une lésion aiguë de la microvascularisation pulmonaire et de l'épithélium alvéolaire : la perturbation sous-jacente de la barrière alvéolo-capillaire, l'hypoxémie et la rigidité pulmonaire qui en résultent, et les critères consensuels qui définissent et graduent sa sévérité. Il s'agit d'un exposé de référence sur la manière dont le syndrome est conçu et défini, et non d'un guide de prise en charge ventilatoire ou pharmacologique.

Core questions

• Quelle lésion de la barrière alvéolo-capillaire sous-tend le SDRA ?
• Comment les critères de Berlin définissent-ils et graduent-ils le syndrome ?
• Pourquoi l'hypoxémie du SDRA est-elle souvent sévère et réfractaire ?
• Quelle gamme d'agressions peut précipiter une lésion alvéolaire diffuse ?

Key concepts

• Lésion alvéolaire diffuse
• Perturbation de la barrière alvéolo-capillaire
• Œdème pulmonaire à perméabilité accrue (non cardiogénique)
• Hypoxémie sévère et compliance pulmonaire réduite
• Définition de Berlin et gradation de la sévérité par le rapport PaO2/FiO2
• Agressions précipitantes hétérogènes (pneumonie, septicémie, traumatisme)

Mechanisms

Dans le SDRA, une agression déclenchante provoque une réponse inflammatoire qui lèse l'épithélium alvéolaire et l'endothélium capillaire pulmonaire, détruisant la barrière qui maintient normalement les alvéoles secs. Du liquide riche en protéines et des cellules inflammatoires inondent les espaces aériens, la fonction du surfactant est altérée, et les poumons deviennent rigides et sujets à l'affaissement. Il en résulte un œdème pulmonaire à perméabilité accrue avec un déséquilibre ventilation-perfusion sévère et un shunt, produisant une hypoxémie souvent réfractaire ; la lésion étant hétérogène, le volume pulmonaire aéré est nettement réduit (Ware, 2000 ; Thompson, 2017).

Clinical relevance

Le SDRA est reconnu lorsque surviennent une hypoxémie aiguë et sévère et des opacités pulmonaires bilatérales après une agression précipitante et ne peuvent être attribuées principalement à une insuffisance cardiaque, la sévérité étant graduée par le degré d'hypoxémie. Cette entrée décrit comment le syndrome est défini et compris et ne constitue pas une base pour un diagnostic individuel ou pour des décisions de prise en charge ventilatoire ou médicamenteuse.

Epidemiology

Le SDRA est une cause importante d'insuffisance respiratoire aiguë et d'admission en soins intensifs, des études basées sur la population documentant une incidence substantielle et une mortalité élevée parmi les personnes touchées ; les estimations varient selon la définition utilisée et la population étudiée (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

La définition de cas standard est la définition de Berlin (ARDS Definition Task Force, 2012), avec le mécanisme et les caractéristiques cliniques résumés dans des revues largement citées (Ware, 2000 ; Thompson, 2017) et l'incidence caractérisée dans des études de cohorte basées sur la population (Rubenfeld, 2005) ; ceux-ci sont cités à des fins de définition et d'orientation plutôt que comme des directives de soins.

History

Le SDRA a été décrit pour la première fois comme une entité clinique distincte à la fin des années 1960 sous l'appellation de syndrome de détresse respiratoire de l'adulte, et sa définition a été progressivement standardisée, culminant avec la définition consensuelle de Berlin qui a remplacé les critères antérieurs et a gradué la sévérité par le degré d'hypoxémie (ARDS Definition Task Force, 2012). Des études basées sur la population ont ensuite clarifié son incidence et ses résultats (Rubenfeld, 2005).

Debates

Comment le SDRA doit-il être défini et sa sévérité graduée ?

La définition de Berlin a affiné les critères antérieurs en graduant la sévérité par le rapport PaO2/FiO2 et en resserrant les exigences, mais les limites du syndrome et la manière de prendre en compte les lésions plus légères ou évolutives restent des sujets de perfectionnement continu.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Le SDRA est-il un type d'insuffisance cardiaque ?

Non. L'œdème pulmonaire du SDRA résulte d'une perméabilité accrue de la barrière alvéolo-capillaire lésée plutôt que de pressions de remplissage cardiaques élevées, et la définition de Berlin exige que les observations ne soient pas entièrement expliquées par une insuffisance cardiaque ou une surcharge volémique.

Quels types de conditions peuvent conduire au SDRA ?

Une gamme d'agressions directes et indirectes peut le précipiter, y compris la pneumonie, l'aspiration, la septicémie, les traumatismes sévères et d'autres états inflammatoires systémiques.