از شیر گرفتن و اکستوباسیون

از شیر گرفتن (Weaning) فرآیند جدا کردن بیمار از تهویه مکانیکی است، زمانی که وضعیت نیازمند حمایت برطرف می‌شود، و اکستوباسیون (Extubation) به معنای خارج کردن لوله داخل نای است. از آنجا که تهویه طولانی‌مدت خطرات خاص خود را دارد، در حالی که خارج کردن زودهنگام لوله می‌تواند با شکست مواجه شود، جداسازی به موقع و ساختارمند یک وظیفه اصلی در مراقبت‌های ویژه است که این آسیب‌های متضاد را متعادل می‌کند.

Definition

از شیر گرفتن، قطع تدریجی یا ناگهانی حمایت تهویه‌ای است که به تنفس بدون کمک منجر می‌شود، و با ارزیابی آمادگی و معمولاً با آزمون تنفس خودبه‌خودی هدایت می‌شود؛ اکستوباسیون خارج کردن راه هوایی مصنوعی است، زمانی که از شیر گرفتن و محافظت از راه هوایی کافی تشخیص داده شود.

Scope

این مدخل به مفاهیم ارزیابی آمادگی، آزمون تنفس خودبه‌خودی، تمایز بین شکست در از شیر گرفتن و شکست در اکستوباسیون، و دسته‌بندی از شیر گرفتن دشوار می‌پردازد. این یک موضوع مفهومی و آموزشی است و پروتکل‌ها، آستانه‌ها یا دستورالعمل‌هایی برای مدیریت یک بیمار خاص ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه زمانی بیمار برای شروع از شیر گرفتن از دستگاه تهویه آماده است؟
• آزمون تنفس خودبه‌خودی چیست و چه چیزی را آزمایش می‌کند؟
• شکست در از شیر گرفتن چه تفاوتی با شکست در اکستوباسیون دارد؟
• چرا از شیر گرفتن برخی بیماران دشوار یا طولانی‌مدت است؟

Key concepts

• ارزیابی آمادگی برای از شیر گرفتن
• آزمون تنفس خودبه‌خودی
• شکست در از شیر گرفتن
• شکست در اکستوباسیون و لوله‌گذاری مجدد
• از شیر گرفتن ساده، دشوار و طولانی‌مدت
• باز بودن راه هوایی و رفلکس‌های محافظتی
• کار تنفس

Mechanisms

جداسازی موفقیت‌آمیز مستلزم آن است که پمپ تنفسی بتواند کار تنفس را پس از قطع حمایت حفظ کند، تبادل گاز کافی باشد، و راه هوایی پس از خارج کردن لوله محافظت شود. آمادگی زمانی غربالگری می‌شود که بیماری زمینه‌ای در حال بهبود باشد، اکسیژن‌رسانی با حمایت متوسط کافی باشد، و بیمار از نظر همودینامیک پایدار باشد؛ سپس آمادگی با یک آزمون تنفس خودبه‌خودی آزمایش می‌شود که در آن حمایت به حداقل می‌رسد در حالی که بیمار عمدتاً به تنهایی نفس می‌کشد. شکست می‌تواند به دلیل تجاوز بار تنفسی از ظرفیت (شکست در از شیر گرفتن) یا به دلیل اینکه، با وجود تحمل آزمون، بیمار نمی‌تواند پس از اکستوباسیون یک راه هوایی باز و محافظت شده را حفظ کند (شکست در اکستوباسیون) رخ دهد. مطالعات مقایسه‌ای نشان دادند که روش مورد استفاده برای انجام آزمون بر سرعت جداسازی بیماران تأثیر می‌گذارد (Esteban-1995; Boles-2007).

Clinical relevance

تصمیمات مربوط به از شیر گرفتن و اکستوباسیون بر مدت زمان تهویه، خطر عوارض، و استفاده از منابع مراقبت‌های ویژه تأثیر می‌گذارد، و آنها موضوع مکرر آزمایش‌ها و پروتکل‌ها هستند. این مدخل مفاهیم و شواهد زیربنایی را توضیح می‌دهد؛ نحوه رویکرد به جداسازی را به طور کلی توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های فردی بیمار نیست.

Epidemiology

از شیر گرفتن بخش بزرگی از کل زمان تهویه مکانیکی را به خود اختصاص می‌دهد، و اقلیتی از بیماران از شیر گرفتن دشوار یا طولانی‌مدت را تجربه می‌کنند که سهم نامتناسبی از روزهای تهویه و عوارض را تشکیل می‌دهد؛ اکستوباسیون در بخش بالینی مهمی از بیماران با لوله‌گذاری مجدد دنبال می‌شود، که با پیامدهای بدتر مرتبط است (Boles-2007).

Evidence & guidelines

شواهد تصادفی‌سازی شده نشان داد که نحوه انجام آزمون از شیر گرفتن اهمیت دارد، با آزمون‌های تنفس خودبه‌خودی یک بار در روز و رویکردهای حمایت فشاری که بیماران را سریع‌تر از کاهش‌های آهسته تهویه متناوب اجباری همزمان (Esteban-1995) جدا می‌کنند، و بیانیه‌های اجماع بین‌المللی این یافته‌ها را در یک رویکرد ساختارمند و دسته‌بندی شده برای از شیر گرفتن سازماندهی کرده‌اند (Boles-2007). این مدخل این اصول را بدون تعیین آستانه‌ها منتقل می‌کند.

History

از شیر گرفتن اولیه به شدت به کاهش‌های تدریجی در تنفس‌های اجباری متکی بود، اما آزمایش‌ها در دهه ۱۹۹۰ که روش‌های از شیر گرفتن را مقایسه می‌کردند، نشان دادند که این رویکرد آهسته تهویه را نسبت به آزمون‌های تنفس خودبه‌خودی و حمایت فشاری طولانی‌تر می‌کند، و عمل را به سمت آزمایش روزانه آمادگی ساختارمند تغییر داد (Esteban-1995). سپس یک اجماع بین‌المللی در سال ۲۰۰۷ یک چارچوب مشترک و دسته‌بندی‌های از شیر گرفتن ساده، دشوار و طولانی‌مدت را ارائه داد که همچنان به طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند (Boles-2007).

Debates

آزمون تنفس خودبه‌خودی چگونه باید انجام شود؟

آزمون‌ها از نظر تکنیک و مدت زمان متفاوت هستند، و اینکه کدام رویکرد بهترین پیش‌بینی‌کننده جداسازی موفقیت‌آمیز بدون تأخیر غیرضروری یا تسریع شکست است، همچنان مورد بحث است، که بر اساس مقایسه‌های اولیه روش‌های از شیر گرفتن بنا شده است.

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

آزمون تنفس خودبه‌خودی چیست؟

این یک آزمون آمادگی برای جدا شدن از دستگاه تهویه است که در آن حمایت مکانیکی به حداقل می‌رسد و بیمار عمدتاً به تنهایی برای یک دوره زمانی مشخص نفس می‌کشد، در حالی که پزشکان مشاهده می‌کنند که آیا تبادل گاز و کار تنفس قابل تحمل باقی می‌ماند یا خیر.

تفاوت بین شکست در از شیر گرفتن و شکست در اکستوباسیون چیست؟

شکست در از شیر گرفتن ناتوانی در تحمل قطع حمایت تهویه‌ای است که نشان‌دهنده عدم تعادل بین بار و ظرفیت تنفسی است، در حالی که شکست در اکستوباسیون نیاز به لوله‌گذاری مجدد پس از خارج شدن لوله است، که اغلب به باز بودن یا محافظت از راه هوایی مربوط می‌شود تا خود آزمون تنفس.