ثبت داده‌های ساختاریافته و مستندسازی بالینی

مستندسازی بالینی، ثبت مشاهدات، تصمیمات و اقدامات انجام شده در مراقبت از بیمار است. در یک پرونده الکترونیک سلامت (EHR)، این مستندسازی می‌تواند به صورت متن روایی آزاد یا داده‌های ساختاریافته و کدگذاری شده که از طریق الگوها (templates)، منوهای کشویی (drop-downs) و واژگان کنترل‌شده وارد می‌شوند، ثبت گردد. تعادل بین غنای روایی و قابلیت محاسباتی ساختاریافته، یک کشمکش اصلی در نحوه ثبت و استفاده مجدد از اطلاعات بالینی است.

Definition

ثبت داده‌های ساختاریافته، ثبت اطلاعات بالینی در فیلدهای از پیش تعریف‌شده، کدگذاری‌شده و قابل محاسبه با استفاده از اصطلاحات کنترل‌شده است، که با مستندسازی روایی غیرساختاریافته متفاوت است؛ مستندسازی بالینی هر دو را به عنوان گزارش ثبت‌شده مراقبت از بیمار در بر می‌گیرد.

Scope

این موضوع به روش‌هایی می‌پردازد که مشاهدات بالینی به داده‌های ثبت‌شده تبدیل می‌شوند — یادداشت‌های روایی، الگوهای ساختاریافته و اصطلاحات کدگذاری شده — و پیامدهای این روش‌ها برای کیفیت داده، استفاده مجدد و بار مستندسازی. این یک بررسی مرجع از مستندسازی به عنوان یک مسئله ثبت داده است، نه توصیه‌ای در مورد نحوه نوشتن یادداشت‌ها برای هر هدف بالینی.

Core questions

• چه زمانی اطلاعات بالینی باید به عنوان داده‌های ساختاریافته در مقابل متن روایی ثبت شوند؟
• چگونه اصطلاحات کنترل‌شده و مجموعه‌های کد، مستندسازی را قابل محاسبه می‌سازند؟
• کیفیت داده‌های مستندسازی شده EHR برای استفاده مجدد چگونه ارزیابی می‌شود؟
• کدام شیوه‌های مستندسازی دقت داده‌ها را تهدید می‌کنند، مانند کپی-فوروارد و استفاده بیش از حد از الگوها؟

Key concepts

• مستندسازی ساختاریافته در مقابل غیرساختاریافته
• اصطلاحات کنترل‌شده و مجموعه‌های کد (مانند ICD-10-CM/PCS)
• الگوها و ورود داده‌های ساختاریافته
• ابعاد کیفیت داده (کامل بودن، صحت، معقول بودن)
• استفاده ثانویه و استفاده مجدد از داده‌های EHR
• کپی-فوروارد و تورم یادداشت (note bloat)
• بار مستندسازی

Mechanisms

ثبت مشاهدات بالینی به عنوان داده‌های ساختاریافته و کدگذاری شده — با استفاده از اصطلاحات و سیستم‌های طبقه‌بندی مانند ICD-10-CM و ICD-10-PCS — اطلاعات را برای صورت‌حساب، پشتیبانی از تصمیم‌گیری، اندازه‌گیری کیفیت و تحقیق قابل محاسبه می‌سازد (Steindel, 2010). متن روایی آزاد، ظرافت‌ها را حفظ می‌کند و ورود آن سریع‌تر است، اما بدون پردازش زبان طبیعی، تجمیع آن دشوارتر است. نحوه ثبت داده‌ها به طور مستقیم کیفیت آن‌ها را در ابعادی مانند کامل بودن، صحت و معقول بودن شکل می‌دهد، که تعیین می‌کند داده‌ها با چه ایمنی می‌توانند برای تحقیق و تحلیل مجدداً استفاده شوند (Weiskopf & Weng, 2013). ابزارهای مستندسازی که برای سرعت بخشیدن به ورود داده طراحی شده‌اند، مانند الگوها و کپی-فوروارد (copy-forward)، می‌توانند کیفیت را نیز کاهش داده و به پیامدهای ناخواسته مشاهده شده در گردش کارهای ورود ساختاریافته کمک کنند (Campbell et al., 2006).

Clinical relevance

نحوه مستندسازی اطلاعات بالینی تعیین می‌کند که چه چیزی می‌تواند بعداً بازیابی، مبادله و تحلیل شود، و این امر روش‌های مستندسازی را برای درک قابلیت اطمینان داده‌های EHR حیاتی می‌سازد. این مدخل مستندسازی را به عنوان یک موضوع ثبت داده و کیفیت داده بررسی می‌کند؛ این راهنمایی برای نوشتن یادداشت‌های بالینی یا کدگذاری برای بازپرداخت نیست.

Evidence & guidelines

بررسی‌های روش‌شناختی، ابعاد و روش‌های ارزیابی کیفیت داده‌های EHR را ترسیم می‌کنند و نشان می‌دهند که تناسب برای استفاده مجدد به نحوه ثبت داده‌ها بستگی دارد (Weiskopf & Weng, 2013). خلاصه‌های توصیفی مجموعه‌های کد مانند ICD-10-CM/PCS توضیح می‌دهند که چگونه مستندسازی کدگذاری شده استاندارد می‌شود (Steindel, 2010). این منابع به جای تجویز عملکرد بالینی، حوزه را توصیف می‌کنند.

History

سوابق بالینی همیشه عناصر روایی و ساختاریافته را با هم ترکیب کرده‌اند، اما سیستم‌های الکترونیکی به شدت استفاده از الگوها و فیلدهای کدگذاری شده را برای پشتیبانی از صورت‌حساب، گزارش‌دهی و پشتیبانی از تصمیم‌گیری افزایش دادند. انتقال به مجموعه‌های کد مبتنی بر ICD-10 و رشد استفاده ثانویه، توجه پایداری را به کیفیت داده‌های مستندسازی و به مبادله بین سرعت ثبت و وفاداری داده‌ها جلب کرد (Steindel, 2010; Weiskopf & Weng, 2013).

Debates

آیا ورود ساختاریافته مستندسازی را بهبود می‌بخشد یا تخریب می‌کند؟

الگوهای ساختاریافته داده‌ها را قابل محاسبه می‌سازند اما می‌توانند روایت بالینی را تکه‌تکه کنند و در ترکیب با کپی-فوروارد، عدم دقت و تورم یادداشت را ایجاد کنند؛ تعادل صحیح بین ساختار و روایت حل نشده باقی مانده است.

Key figures

• Nicole Weiskopf
• Chunhua Weng
• Steven Steindel
• Emily Campbell
• Dean Sittig

Seminal works

• weiskopf-2013
• steindel-2010

Frequently asked questions

چرا داده‌های بالینی را در فیلدهای ساختاریافته و کدگذاری شده ثبت کنیم؟

داده‌های ساختاریافته کدگذاری شده می‌توانند توسط رایانه‌ها تجمیع و پردازش شوند و از پشتیبانی تصمیم‌گیری، اندازه‌گیری کیفیت، صورت‌حساب و تحقیق به روش‌هایی حمایت کنند که متن روایی آزاد بدون پردازش اضافی قادر به انجام آن نیست.

تورم یادداشت (note bloat) چیست؟

تورم یادداشت به یادداشت‌های بالینی اشاره دارد که طولانی و تکراری می‌شوند، اغلب از طریق کپی کردن محتوای قبلی، که می‌تواند اطلاعات جدید و مرتبط را پنهان کرده و قابلیت اطمینان مستندسازی را کاهش دهد.