پرونده‌های الکترونیکی سلامت و مستندسازی بالینی

پرونده الکترونیکی سلامت (EHR) مجموعه‌ای طولی و دیجیتالی از اطلاعات سلامت بیمار است که در یک یا چند محیط مراقبتی ایجاد و نگهداری می‌شود. به عنوان یک موضوع در حوزه انفورماتیک سلامت، پرونده‌های الکترونیکی سلامت و مستندسازی بالینی به چگونگی ثبت، ذخیره، نمایش و به اشتراک‌گذاری داده‌های بیمار و همچنین چگونگی تغییر کار بالینی، کیفیت داده‌ها و جریان اطلاعات در سیستم سلامت با انتقال از پرونده‌های کاغذی به دیجیتال می‌پردازند.

Definition

پرونده‌های الکترونیکی سلامت، سیستم‌های مبتنی بر رایانه برای ایجاد، ذخیره، بازیابی و به اشتراک‌گذاری مستنداتی هستند که در طول مراقبت از بیمار تولید می‌شوند و هدف آن‌ها حمایت از مراقبت بالینی، ارتباطات، مدیریت، اندازه‌گیری کیفیت و استفاده ثانویه از داده‌های سلامت است.

Scope

این حوزه خواننده را با پرونده الکترونیکی سلامت به عنوان یک سیستم جامعه‌فنی (sociotechnical system) و نه یک محصول واحد آشنا می‌کند: معماری و اجزای آن، روش‌هایی که مشاهدات بالینی به داده‌های مستند تبدیل می‌شوند، پویایی‌های سازمانی پیاده‌سازی و پذیرش، پیامدهای قابلیت استفاده و بار کاری پزشک ناشی از مستندسازی دیجیتال، و استانداردهایی که امکان تبادل پرونده‌ها بین مؤسسات را فراهم می‌کنند. این موارد به عنوان موضوعات مرجع در انفورماتیک و سیاست‌گذاری سلامت مطرح می‌شوند، نه به عنوان دستورالعمل‌های عملیاتی یا بالینی.

Sub-topics

• معماری، اجزا و یکپارچه‌سازی گردش کار پرونده الکترونیک سلامت (EHR)
• پیاده‌سازی، پذیرش و اثرات سازمانی پرونده الکترونیک سلامت (EHR)
• قابلیت استفاده از پرونده الکترونیک سلامت (EHR)، خستگی ناشی از هشدارها، و بار کاری پزشکان
• قابلیت همکاری و تبادل اطلاعات سلامت
• ثبت داده‌های ساختاریافته و مستندسازی بالینی

Core questions

• مشاهدات بالینی چگونه به عنوان داده‌های ساختاریافته و غیرساختاریافته در یک پرونده الکترونیکی سلامت ثبت و نمایش داده می‌شوند؟
• چه عوامل سازمانی و انسانی تعیین می‌کنند که پیاده‌سازی پرونده الکترونیکی سلامت موفقیت‌آمیز است یا شکست می‌خورد؟
• مستندسازی دیجیتال چگونه بر بار کاری پزشک، قابلیت استفاده و ایمنی بیمار تأثیر می‌گذارد؟
• چه استانداردها و ترتیبات امکان تبادل اطلاعات سلامت بین سیستم‌ها را فراهم می‌کنند؟

Key concepts

• پرونده طولی بیمار
• مستندسازی ساختاریافته در مقابل روایی
• استفاده معنادار و مشوق‌های پذیرش
• پشتیبانی تصمیم‌گیری بالینی
• قابلیت استفاده و بار کاری پزشک
• قابلیت همکاری و تبادل اطلاعات سلامت
• استفاده ثانویه از داده‌های پرونده الکترونیکی سلامت
• کیفیت و کامل بودن داده‌ها

Mechanisms

یک پرونده الکترونیکی سلامت، محصولات مراقبت بالینی — مشاهدات، دستورات، نتایج، یادداشت‌ها و داده‌های اداری — را در یک مخزن دیجیتال ثبت می‌کند که قابل بازیابی، استفاده مجدد و انتقال است. جایگزینی پرونده‌های کاغذی، تغییراتی در اینکه چه کسی داده‌ها را وارد می‌کند، چگونه ساختار می‌یابند و چگونه حرکت می‌کنند، ایجاد می‌کند: ورود ساختاریافته و اصطلاحات کدگذاری شده، داده‌ها را برای پشتیبانی تصمیم‌گیری و تحلیل قابل محاسبه می‌سازد، در حالی که یادداشت‌های روایی، ظرافت‌های بالینی را حفظ می‌کنند. برنامه‌های سیاست‌گذاری بزرگ مانند مشوق‌های «استفاده معنادار» (Meaningful Use) و HITECH در ایالات متحده، پذیرش سریع را به دنبال داشتند، پس از آن توجه از اینکه آیا پرونده‌ها دیجیتال هستند به اینکه آیا قابل استفاده، ایمن و متصل هستند، معطوف شد (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Clinical relevance

پرونده‌های الکترونیکی سلامت، زیرساخت اطلاعاتی مرکزی مراقبت‌های بالینی معاصر هستند و درک چگونگی ثبت و انتقال داده‌ها توسط آن‌ها، بخشی از خوانش انتقادی شواهد مربوط به فناوری اطلاعات سلامت است. این مدخل، پرونده الکترونیکی سلامت را به عنوان یک سیستم و اثرات مستند شده آن بر کیفیت، کارایی و تجربه پزشک توصیف می‌کند؛ این یک منبع مرجع در مورد سیستم‌های اطلاعات سلامت است و راهنمایی عملیاتی یا بالینی نیست.

Evidence & guidelines

شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک اولیه نشان داد که مزایای فناوری اطلاعات سلامت در تعداد کمی از مؤسسات پیشرو متمرکز بوده و در محیط‌های مختلف نابرابر است (Chaudhry et al., 2006). نظرسنجی‌های ملی بعدی، پذیرش پایین اولیه پرونده الکترونیکی سلامت در بیمارستان‌های ایالات متحده و سپس رشد سریع تحت برنامه‌های تشویقی فدرال را مستند کردند (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). این منابع توصیفی و مرور-سطحی، این حوزه را مشخص می‌کنند؛ این مدخل توصیه‌های بالینی صادر نمی‌کند.

History

پرونده‌های بیمار مبتنی بر رایانه از دهه ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ به بعد مورد بررسی قرار گرفتند، اما برای دهه‌ها به سیستم‌های آکادمیک و یکپارچه محدود ماندند. در ایالات متحده، قانون HITECH سال ۲۰۰۹ و مشوق‌های «استفاده معنادار» (Meaningful Use) آن، تغییر سریعی را از پرونده‌های کاغذی به دیجیتال در بیمارستان‌ها و مطب‌های سرپایی به دنبال داشت، پس از آن ادبیات از پذیرش به پیامدهای مستندسازی دیجیتال برای ایمنی، قابلیت استفاده و قابلیت همکاری (interoperability) معطوف شد (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Debates

آیا پذیرش پرونده الکترونیکی سلامت، دستاوردهای وعده داده شده در کیفیت و کارایی را محقق کرد؟

مرورهای اولیه مزایا را در مؤسسات پیشرو متمرکز یافتند و کارهای بعدی اثرات متفاوتی را بر هزینه و نتایج مستند کردند، که ارزش خالص پذیرش در مقیاس بزرگ را به یک سؤال مداوم تبدیل کرده است.

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

تفاوت بین پرونده الکترونیکی سلامت (EHR) و پرونده پزشکی الکترونیکی (EMR) چیست؟

این اصطلاحات اغلب به جای یکدیگر استفاده می‌شوند؛ پرونده پزشکی الکترونیکی گاهی اوقات به عنوان یک نمودار دیجیتال تک‌سازمانی توصیف می‌شود، در حالی که پرونده الکترونیکی سلامت به عنوان یک پرونده طولی در نظر گرفته می‌شود که برای پوشش چندین محیط مراقبتی طراحی شده است.

چرا پذیرش پرونده الکترونیکی سلامت در ایالات متحده به این سرعت افزایش یافت؟

قانون HITECH سال ۲۰۰۹ مشوق‌های مالی را به اثبات «استفاده معنادار» (Meaningful Use) از پرونده‌های الکترونیکی سلامت تأیید شده گره زد، که منجر به پذیرش سریع در بیمارستان‌ها و مطب‌ها شد.