حوادث قلبی حین عمل جراحی
حوادث قلبی حین عمل جراحی، عوارض حاد قلبی-عروقی هستند که در حوالی زمان جراحیهای غیرقلبی رخ میدهند – از جمله آسیب و انفارکتوس میوکارد، آریتمیها، نارسایی قلبی با برونده قلبی پایین، و ایست قلبی. این حوادث از جمله شایعترین عوارض جدی جراحیهای بزرگ و یکی از علل اصلی مرگ و میر پس از عمل هستند، به همین دلیل تشخیص، پایش و طبقهبندی خطر آنها یک نگرانی اصلی در پزشکی حین عمل جراحی را تشکیل میدهد.
Definition
حوادث قلبی حین عمل جراحی، پیامدهای نامطلوب قلبی-عروقی هستند که در حین یا بلافاصله پس از جراحی رخ میدهند و شامل آسیب و انفارکتوس میوکارد، آریتمیهای قابل توجه، نارسایی حاد قلبی و وضعیتهای برونده قلبی پایین، و ایست قلبی میشوند؛ در جراحیهای غیرقلبی، این حوادث اغلب از طریق افزایش تروپونین پس از عمل، حتی در غیاب علائم، تشخیص داده میشوند.
Scope
این مدخل طیف عوارض قلبی-عروقی حین عمل جراحی، مفهوم آسیب میوکارد پس از جراحی غیرقلبی و نحوه تشخیص آن از طریق پایش تروپونین، مکانیسمهای مرتبطکننده استرس جراحی با حوادث قلبی، و نحوه ارزیابی خطر قلبی قبل از عمل را پوشش میدهد. این مدخل این حوادث را به عنوان موجودیتهای بالینی و یک موضوع مرجع بررسی میکند، بدون ارائه رژیمهای دارویی یا دستورالعملهای مدیریتی فردی.
Core questions
- آسیب میوکارد پس از جراحی غیرقلبی (MINS) چیست و چگونه تشخیص داده میشود؟
- چگونه استرس فیزیولوژیک جراحی باعث بروز حوادث قلبی میشود؟
- خطر قلبی قبل از عمل چگونه تخمین زده میشود؟
- چرا بسیاری از آسیبهای میوکارد حین عمل جراحی از نظر بالینی خاموش هستند؟
Key concepts
- آسیب میوکارد پس از جراحی غیرقلبی (MINS)
- انفارکتوس میوکارد نوع ۱ در مقابل نوع ۲
- پایش تروپونین با حساسیت بالا
- عدم تطابق عرضه و تقاضا و پاسخ استرس جراحی
- آریتمیهای حین عمل جراحی و برونده قلبی پایین
- طبقهبندی خطر قلبی قبل از عمل
- تعریف جهانی انفارکتوس میوکارد
Mechanisms
جراحی یک پاسخ استرسزا را تحریک میکند – فعالسازی سمپاتیک، التهاب، تغییر به سمت وضعیت پیشانعقادی، تغییرات مایعات و همودینامیک، و گاهی کمخونی و هیپوکسمی – که میتواند بیماران آسیبپذیر را به سمت ایسکمی میوکارد سوق دهد. حوادث هم از پارگی حاد پلاک با ترومبوز (انفارکتوس نوع ۱) و هم، که در این شرایط شایعتر است، از عدم تطابق بین عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد بدون اختلال حاد پلاک (آسیب نوع ۲) ناشی میشوند. از آنجا که بیماران آرامبخش دریافت کردهاند، مسکن مصرف میکنند و در حال بهبودی هستند، ایسکمی اغلب بدون درد است، بنابراین بسیاری از آسیبهای میوکارد حین عمل جراحی خاموش هستند و تنها با اندازهگیری روتین تروپونین تشخیص داده میشوند (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).
Clinical relevance
حوادث قلبی حین عمل جراحی نشان میدهند که چگونه یک عارضه میتواند شایع باشد اما بدون پایش فعال اغلب تشخیص داده نشود، که این امر علاقه به پایش تروپونین پس از عمل و ارزیابی ساختاریافته خطر قبل از عمل را افزایش داده است. آنها همچنین محدودیتهای فارماکولوژی پیشگیرانه را نشان میدهند، زیرا مداخلاتی که برای کاهش حوادث قلبی در نظر گرفته شدهاند، میتوانند مضرات جبرانکنندهای داشته باشند. این مدخل نحوه تعریف، تشخیص و مطالعه این حوادث را توضیح میدهد؛ این یک منبع برای توصیههای دارویی یا مدیریتی حین عمل جراحی نیست.
Epidemiology
عوارض قلبی-عروقی از جمله شایعترین حوادث جدی پس از جراحیهای بزرگ غیرقلبی و یکی از عوامل اصلی مرگ و میر پس از عمل هستند، با تمرکز خطر در بیماران مسنتر و آنهایی که بیماری قلبی-عروقی تثبیتشده دارند. پایش کوهورت نشان میدهد که افزایش تروپونین با حساسیت بالا پس از عمل، اغلب بدون علائم، شایع است و به شدت با مرگ و میر سی روزه مرتبط است، که آسیب میوکارد حین عمل جراحی را به عنوان یک موجودیت قابل اندازهگیری و از نظر پیشآگهی مهم بازتعریف میکند (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).
History
خطر قلبی حین عمل جراحی از یک برداشت بالینی به یک حوزه کمیسازی شده از طریق شاخصهای خطر متوالی و سپس از طریق کوهورتها و کارآزماییهای بینالمللی بزرگ تبدیل شد. کارآزمایی POISE نشان داد که بتا-بلاکر روتین حین عمل جراحی انفارکتوس میوکارد را کاهش میدهد اما سکته مغزی و مرگ را افزایش میدهد، که یک هشدار مهم در برابر فرض سودمندی بود. سپس برنامه VISION وزن پیشآگهیدهنده افزایش تروپونین بدون علامت را تثبیت کرد، و تعریف جهانی انفارکتوس میوکارد یک چارچوب مشترک برای تمایز زیرگروههای انفارکتوس ارائه داد (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).
Debates
- آیا بیماران باید تحت پایش روتین تروپونین حین عمل جراحی قرار گیرند؟
- آزمایش روتین تروپونین پس از عمل، آسیب خاموش مهم از نظر پیشآگهی را تشخیص میدهد، اما اینکه آیا غربالگری سیستماتیک نتایج را بهبود میبخشد – با توجه به گزینههای درمانی نامشخص برای بسیاری از این حوادث – همچنان مورد بحث است.
- نقش بتا-بلاکر حین عمل جراحی چیست؟
- پس از اینکه کارآزمایی POISE کاهش انفارکتوس را به قیمت افزایش سکته مغزی و مرگ و میر نشان داد، شروع روتین بتا-بلاکرها صرفاً برای محافظت قلبی از محبوبیت افتاد، و تعادل بین سود و زیان همچنان مورد بحث است.
Related topics
Seminal works
- devereaux-2008-poise
- vision-2017
- thygesen-2018
Frequently asked questions
- آسیب میوکارد پس از جراحی غیرقلبی (MINS) چیست؟
- MINS به آسیب میوکارد اشاره دارد که با افزایش تروپونین قلبی با منشأ ایسکمیک تشخیص داده میشود و در حین یا بلافاصله پس از جراحی غیرقلبی رخ میدهد؛ اغلب بدون درد است و با افزایش مرگ و میر کوتاهمدت مرتبط است.
- چرا حملات قلبی حین عمل جراحی اغلب نادیده گرفته میشوند؟
- آرامبخشی، بیدردی و وضعیت پس از عمل به این معنی است که ایسکمی اغلب باعث درد قفسه سینه نمیشود، بنابراین بسیاری از آسیبهای میوکارد حین عمل جراحی خاموش هستند و تنها از طریق اندازهگیری روتین تروپونین شناسایی میشوند.