گلوکوم با زاویه باز

گلوکوم با زاویه باز شایع‌ترین نوع گلوکوم است، یک نوروپاتی مزمن پیشرونده عصب بینایی که در آن زاویه تخلیه اتاق قدامی از نظر آناتومیکی باز باقی می‌ماند، اما مقاومت خروج زلالیه افزایش می‌یابد و به افزایش فشار داخل چشمی و از دست دادن تدریجی و معمولاً بدون درد میدان بینایی کمک می‌کند. سیر موذیانه آن به این معنی است که آسیب اغلب قبل از مشاهده علائم انباشته می‌شود.

Definition

گلوکوم با زاویه باز یک نوروپاتی مزمن بینایی است که با آسیب مشخص دیسک بینایی و میدان بینایی همراه است، در حالی که زاویه اتاق قدامی از نظر گونیوسکوپی باز است، و در آن افزایش مقاومت خروج ترابکولار عامل اصلی افزایش فشار داخل چشمی است.

Scope

این موضوع مکانیسم تعریف‌کننده گلوکوم با زاویه باز، عوامل خطر اصلی آن، منطق فشار داخل چشمی به عنوان هدف قابل تغییر، و آزمایش‌های برجسته‌ای که ارتباط بین کاهش فشار و کند شدن پیشرفت را برقرار کردند، پوشش می‌دهد. این موضوع گلوکوم با زاویه باز را به عنوان یک موضوع مرجع بالینی در نظر می‌گیرد و هیچ راهنمایی تشخیصی یا درمانی فردی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چرا فشار داخل چشمی زمانی که زاویه تخلیه از نظر آناتومیکی باز است، افزایش می‌یابد؟
• چه چیزی گلوکوم با زاویه باز با فشار بالا را از گلوکوم با فشار طبیعی متمایز می‌کند؟
• قدرت شواهد مبنی بر اینکه کاهش فشار داخل چشمی پیشرفت را کند می‌کند، چقدر است؟
• کدام عوامل فراتر از فشار بر خطر و سرعت آسیب عصب بینایی تأثیر می‌گذارند؟

Key concepts

• مقاومت خروج ترابکولار
• گلوکوم اولیه با زاویه باز
• گلوکوم با فشار طبیعی
• هایپرتنشن چشمی
• کاپینگ دیسک بینایی
• نازک شدن لایه فیبر عصبی شبکیه
• کاهش فشار به عنوان یک هدف قابل تغییر

Mechanisms

در گلوکوم با زاویه باز، شبکه ترابکولار از نظر آناتومیکی قابل دسترس باقی می‌ماند، اما مقاومت خروج افزایش می‌یابد، بنابراین زلالیه با کارایی کمتری تخلیه می‌شود و فشار داخل چشمی تمایل به افزایش دارد. استرس مکانیکی و عروقی پایدار در سر عصب بینایی منجر به آپوپتوز پیشرونده سلول‌های گانگلیونی شبکیه و از دست دادن آکسون‌های آنها می‌شود که باعث افزایش کاپینگ دیسک بینایی و نقص‌های میدان بینایی قوسی متناظر می‌شود. از آنجا که فشار تنها یک عامل کمک‌کننده است، برخی چشم‌ها در فشارهای آماری طبیعی آسیب می‌بینند (گلوکوم با فشار طبیعی) در حالی که برخی دیگر فشار بالا را بدون آسیب تحمل می‌کنند (هایپرتنشن چشمی)، که تأکید می‌کند فشار یک عامل خطر است تا خود بیماری (Weinreb 2014; Jonas 2017).

Clinical relevance

گلوکوم با زاویه باز یک علت اصلی از دست دادن بینایی غیرقابل برگشت است و از آنجا که معمولاً تا مراحل پیشرفته بدون علامت است، نشان می‌دهد که چرا درک عوامل خطر و روش‌های تشخیص در چشم‌پزشکی و سلامت عمومی اهمیت دارد. شواهد تصادفی‌سازی شده مبنی بر اینکه کاهش فشار داخل چشمی پیشرفت را کند می‌کند، اساس نحوه مطالعه این بیماری است. این مدخل آن پایه شواهد را توصیف می‌کند و جایگزینی برای ارزیابی بالینی فردی نیست.

Epidemiology

گلوکوم با زاویه باز اکثریت موارد گلوکوم را در سراسر جهان تشکیل می‌دهد؛ همان متاآنالیزی که تخمین زد تقریباً 64 میلیون نفر در سال 2013 به گلوکوم مبتلا بودند، نشان داد که بیماری با زاویه باز زیرگروه غالب کلی است، با بار بالاتر در جمعیت‌های با تبار آفریقایی و شیوع رو به افزایش با افزایش سن (Tham 2014).

Evidence & guidelines

سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده برجسته این موضوع را تثبیت می‌کنند: مطالعه درمان هایپرتنشن چشمی نشان داد که کاهش فشار در هایپرتنشن چشمی با خطر بالا، شروع گلوکوم با زاویه باز را به تأخیر انداخت یا از آن جلوگیری کرد (Kass 2002)؛ کارآزمایی گلوکوم آشکار اولیه نشان داد که کاهش فشار پیشرفت را در بیماری تازه تشخیص داده شده کند کرد (Heijl 2002)؛ و مطالعه همکاری درمان اولیه گلوکوم، استراتژی‌های اولیه کاهش فشار پزشکی در مقابل جراحی را مقایسه کرد (Lichter 2001). این مطالعات با هم فشار داخل چشمی را به عنوان هدف قابل تغییر که قوی‌ترین شواهد تصادفی‌سازی شده برای آن وجود دارد، تثبیت کردند.

History

برای بخش عمده‌ای از تاریخ خود، گلوکوم با زاویه باز با فشار بالا برابر دانسته می‌شد، اما تشخیص موارد با فشار طبیعی و چشم‌های تحمل‌کننده فشار، مفهوم را به سمت یک نوروپاتی بینایی با فشار به عنوان یکی از عوامل خطر تغییر داد. مجموعه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در حدود آغاز هزاره، اولین شواهد با کیفیت بالا را ارائه دادند که کاهش فشار مسیر بیماری را تغییر می‌دهد و هم تحقیقات و هم درک علیت را بازتعریف می‌کند (Kass 2002; Heijl 2002).

Debates

آیا فشار داخل چشمی علت گلوکوم با زاویه باز است یا یکی از چندین عامل خطر؟

وجود گلوکوم با فشار طبیعی و هایپرتنشن چشمی بدون آسیب نشان می‌دهد که فشار به تنهایی نه بیماری را تعریف می‌کند و نه به طور کامل توضیح می‌دهد، که علاقه به عوامل عروقی و ساختاری را برمی‌انگیزد، در حالی که فشار تنها هدفی است که شواهد تصادفی‌سازی شده قوی برای آن وجود دارد.

Key figures

• Robert N. Weinreb
• Michael A. Kass
• Anders Heijl
• Paul R. Lichter

Seminal works

• kass-2002
• heijl-2002
• lichter-2001
• weinreb-2014

Frequently asked questions

چرا گلوکوم با زاویه باز اغلب یک بیماری «خاموش» نامیده می‌شود؟

از دست دادن بینایی معمولاً در میدان دید محیطی آغاز می‌شود و به آرامی پیشرفت می‌کند در حالی که دید مرکزی تا مراحل پایانی حفظ می‌شود، بنابراین بسیاری از افراد تا زمانی که بخش قابل توجهی از میدان بینایی از دست رفته باشد، از آسیب بی‌خبرند.

آیا فردی می‌تواند گلوکوم با زاویه باز با فشار چشم طبیعی داشته باشد؟

بله. در گلوکوم با فشار طبیعی، آسیب مشخص عصب بینایی و میدان بینایی رخ می‌دهد، حتی اگر فشار داخل چشمی در محدوده آماری طبیعی باقی بماند، به همین دلیل گلوکوم با آسیب عصب بینایی تعریف می‌شود نه تنها با فشار.