استئونکروز فک و عوارض مرتبط با دارو

استئونکروز فک به معنای مرگ استخوان در فک بالا یا فک پایین است که از طریق مخاط پوشاننده نمایان می‌شود و بهبود نمی‌یابد. شناخته‌شده‌ترین شکل آن استئونکروز فک مرتبط با دارو (MRONJ) است که در بیمارانی که در معرض داروهای ضدجذب استخوان مانند بیس‌فسفونات‌ها و دنوزوماب یا برخی عوامل ضد رگ‌زایی قرار گرفته‌اند، رخ می‌دهد. MRONJ که برای اولین بار در اوایل دهه ۲۰۰۰ شناسایی شد، به نمونه‌ای بارز از چگونگی ایجاد یک عارضه موضعی و مقاوم به درمان در فک‌ها توسط درمان دارویی سیستمیک تبدیل شده است.

Definition

استئونکروز فک مرتبط با دارو، طبق تعریف کاری استاندارد، استخوانی است که در ناحیه فک و صورت نمایان شده (یا استخوانی که از طریق فیستول قابل بررسی است) و بیش از هشت هفته در بیماری که تحت درمان ضدجذب استخوان یا ضد رگ‌زایی قرار گرفته و سابقه پرتودرمانی در فک‌ها یا بیماری متاستاتیک آشکار در محل را ندارد، باقی مانده است.

Scope

این مدخل به استئونکروز فک با تمرکز بر شکل مرتبط با دارو می‌پردازد: دسته‌های دارویی درگیر، تعریف موردی کاری که برای شناسایی آن استفاده می‌شود، و فرضیه‌های اصلی در مورد اینکه چرا فک‌ها به طور منحصر به فردی مستعد هستند. این یک مرور کلی مرجع و آموزشی است؛ عمداً از دوز دارو، پروتکل‌های پیشگیری و راهنمایی درمانی فردی اجتناب می‌کند.

Core questions

• استئونکروز فک مرتبط با دارو چگونه تعریف می‌شود و از سایر علل استخوان فک نمایان شده متمایز می‌گردد؟
• کدام دسته‌های دارویی درگیر هستند و چگونه ممکن است استخوان فک را مستعد نکروز کنند؟
• چرا فک‌ها، و نه استخوان‌های دیگر، محلی هستند که این عارضه در آن رخ می‌دهد؟

Key concepts

• استخوان فک نمایان شده و بهبود نیافته
• داروهای ضدجذب استخوان (بیس‌فسفونات‌ها، دنوزوماب)
• عوامل ضد رگ‌زایی
• سرکوب بازسازی و گردش استخوان
• تعریف موردی کاری (ماندگاری ۸ هفته‌ای)
• تمایز از استئورادیونکروز

Mechanisms

استئونکروز فک مرتبط با دارو با داروهایی مرتبط است که بازسازی استخوان یا رگ‌زایی را سرکوب می‌کنند. عوامل ضدجذب استخوان — بیس‌فسفونات‌های حاوی نیتروژن و دنوزوماب مهارکننده RANKL — به طور قابل توجهی جذب استخوان با واسطه استئوکلاست و گردش کلی استخوان را کاهش می‌دهند، در حالی که عوامل ضد رگ‌زایی تشکیل عروق خونی جدید را مختل می‌کنند؛ تصور می‌شود که هر دو باعث می‌شوند استخوان فک قادر به ترمیم ریزآسیب‌ها و پاسخ به چالش عفونی پس از رویدادهایی مانند کشیدن دندان نباشد (Ruggiero, 2022). فک‌ها به طور منحصر به فردی آسیب‌پذیر در نظر گرفته می‌شوند زیرا دارای بازسازی پایه بالا هستند، توسط مخاط نازک پوشیده شده‌اند، دندان‌هایی دارند که مسیری برای رسیدن باکتری‌های دهانی به استخوان فراهم می‌کنند، و اغلب در معرض تروماهای جراحی قرار می‌گیرند. این وضعیت برای اولین بار به عنوان یک پدیده نوظهور در بیماران تحت درمان با بیس‌فسفونات‌های وریدی در اوایل دهه ۲۰۰۰ توصیف شد (Marx, 2003)، و مقالات موضعی متوالی تعریف موردی کاری را اصلاح کرده و فهرست داروهای درگیر را از بیس‌فسفونات‌ها به تنهایی به دسته‌های گسترده‌تر ضدجذب استخوان و ضد رگ‌زایی گسترش داده‌اند (Ruggiero, 2014; Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

از آنجایی که داروهایی که می‌توانند باعث استئونکروز فک شوند به طور گسترده برای پوکی استخوان و عوارض اسکلتی سرطان استفاده می‌شوند، این وضعیت در دندانپزشکی، جراحی دهان و فک و صورت، انکولوژی و غدد درون‌ریز مرتبط است. این مدخل وضعیت را به عنوان یک مجموعه دانش — چیستی و چرایی آن — توصیف می‌کند و منبعی برای دستورالعمل‌های پیشگیری، دوز یا درمان برای هیچ فردی نیست؛ این تصمیمات بر عهده پزشکان مسئول است.

Epidemiology

استئونکروز فک مرتبط با دارو به طور کلی نادر است و فراوانی آن به شدت به دارو، دوز، مسیر و اندیکاسیون بستگی دارد. خطر گزارش شده در میان بیمارانی که دوز بالای درمان ضدجذب وریدی برای سرطان دریافت می‌کنند، به طور قابل توجهی بالاتر از کسانی است که دوز پایین‌تر درمان خوراکی برای پوکی استخوان مصرف می‌کنند. اقدامات دندانپزشکی تهاجمی، به ویژه کشیدن دندان، به عنوان رویدادهای شایع تحریک‌کننده شناخته شده‌اند.

Debates

آیا این پدیده باید بر اساس دسته دارویی یا مکانیسم تعریف شود؟

با افزایش موارد مرتبط با دنوزوماب و عوامل ضد رگ‌زایی، برچسب قدیمی‌تر و مختص بیس‌فسفونات‌ها به استئونکروز فک مرتبط با دارو گسترش یافت، که نشان‌دهنده تغییر از یک مفهوم مختص دارو به یک مفهوم مبتنی بر مکانیسم و دسته برای این وضعیت است.

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

آیا استئونکروز فک فقط توسط بیس‌فسفونات‌ها ایجاد می‌شود؟

خیر. اگرچه ابتدا با بیس‌فسفونات‌ها شناسایی شد، اما پدیده گسترده‌تر موسوم به استئونکروز فک مرتبط با دارو با داروی ضدجذب دنوزوماب و همچنین با برخی عوامل ضد رگ‌زایی نیز مرتبط است.

چرا فک‌ها تحت تأثیر قرار می‌گیرند و نه استخوان‌های دیگر؟

فک‌ها دارای گردش استخوان پایه بالا، مخاط پوشاننده نازک، دندان‌هایی که مسیری برای باکتری‌های دهانی فراهم می‌کنند، و قرار گرفتن مکرر در معرض تروماهای جراحی مانند کشیدن دندان هستند که همگی باعث می‌شوند این محل، مکان مشخص برای این عارضه باشد.