دستورات عدم احیا و دستورالعمل‌های پیشرفته

دستورالعمل‌های پیشرفته به افراد این امکان را می‌دهد که از قبل، خواسته‌های خود را در مورد مراقبت‌های پزشکی آینده ثبت کنند یا یک نماینده برای تصمیم‌گیری به جای خود تعیین کنند؛ دستورات عدم احیا (DNR) دستورات پزشک هستند که تصمیم برای صرف‌نظر از احیای قلبی-ریوی را به یک دستورالعمل قابل اجرا تبدیل می‌کنند. در محیط پیش‌بیمارستانی، این اسناد باید به سرعت، اغلب در طول یک احیای فعال، شناسایی، تأیید و رعایت شوند، که قابلیت حمل و وضوح آن‌ها را حیاتی می‌سازد.

Definition

دستور عدم احیا، دستور پزشک برای خودداری از احیای قلبی-ریوی در صورت ایست قلبی یا تنفسی است؛ دستورالعمل پیشرفته سندی است که به موجب آن فردی با ظرفیت، ترجیحات درمانی آینده خود را بیان می‌کند یا یک نماینده مراقبت‌های بهداشتی را برای تصمیم‌گیری در صورت از دست دادن ظرفیت در آینده منصوب می‌کند.

Scope

این موضوع ابزارهای اصلی — وصیت‌نامه‌های حیات، وکالت‌نامه‌های دائمی برای مراقبت‌های بهداشتی، دستورات سنتی DNR، و فرم‌های دستورات پزشکی قابل حمل مانند POLST/MOLST — را متمایز می‌کند و بررسی می‌کند که چگونه برنامه‌های DNR خارج از بیمارستان، خواسته‌های بیمار را توسط تیم‌های میدانی قابل اجرا می‌سازند. این موضوع این موارد را به عنوان ابزارهای حقوقی-اخلاقی و چارچوب‌های تصمیم‌گیری در نظر می‌گیرد، نه به عنوان پروتکل‌هایی برای خودداری یا ارائه هرگونه مداخله خاص.

Core questions

• دستورالعمل‌های پیشرفته چه تفاوتی با دستورات پزشکی قابل اجرا مانند DNR یا POLST دارند؟
• چه چیزی یک DNR خارج از بیمارستان را برای تیم‌های میدانی معتبر و قابل شناسایی می‌کند؟
• چه کسی می‌تواند به جای بیماری که ظرفیت تصمیم‌گیری خود را از دست داده است، صحبت کند؟
• دامنه یک DNR چیست — و چه مراقبت‌هایی همچنان تحت آن ادامه می‌یابد؟
• چگونه تعارضات بین اسناد، خانواده‌ها و واقعیت بالینی حل می‌شوند؟

Key concepts

• وصیت‌نامه حیات
• وکالت‌نامه دائمی برای مراقبت‌های بهداشتی / نماینده مراقبت‌های بهداشتی
• دستور عدم احیا (DNR/DNAR)
• دستورات پزشکی قابل حمل (POLST/MOLST)
• برنامه‌های DNR خارج از بیمارستان
• قضاوت جایگزین و استانداردهای بهترین منافع
• دامنه احیا در مقابل مراقبت تسکینی

Mechanisms

دستورالعمل‌های پیشرفته ترجیحات را بیان می‌کنند اما خودشان دستور نیستند؛ یک پزشک باید آن‌ها را به دستورالعمل‌های قابل اجرا تبدیل کند. دستورات DNR و فرم‌های دستورات قابل حمل مانند POLST/MOLST، این شکاف را با ثبت دستورات پزشک (یا پزشک مجاز) که همراه بیمار در محیط‌های مختلف مراقبت حرکت می‌کنند و می‌توانند بلافاصله توسط EMS اجرا شوند، پر می‌کنند. برنامه‌های DNR خارج از بیمارستان نشانه‌های خاص منطقه — دستبندها، فرم‌ها، یا ورودی‌های ثبت — را اضافه می‌کنند تا یک تیم میدانی بتواند به سرعت یک دستور معتبر را تأیید کرده و احیا را بر این اساس محدود کند. هنگامی که هیچ دستور معتبری وجود ندارد و بیمار فاقد ظرفیت است، تصمیم‌گیری به یک نماینده نام‌گذاری شده یا تصمیم‌گیرنده پیش‌فرض منتقل می‌شود که از قضاوت جایگزین (خواسته‌های شناخته شده بیمار) یا در صورت عدم وجود آن، بهترین منافع بیمار استفاده می‌کند.

Clinical relevance

این ابزارها تعیین می‌کنند که آیا و چگونه احیا انجام شود، و شناسایی آن‌ها را به یک صلاحیت اصلی پیش‌بیمارستانی با پیامدهای اخلاقی و قانونی مستقیم تبدیل می‌کند. این مدخل توضیح می‌دهد که چگونه این اسناد عمل می‌کنند و به یکدیگر مرتبط هستند تا فراگیران چارچوب را درک کنند؛ این مدخل دستور نمی‌دهد که چه زمانی احیا را شروع، متوقف یا از آن خودداری شود، که توسط قانون قضایی، دستورات معتبر و راهنمایی پزشکی اداره می‌شود.

Evidence & guidelines

برنامه‌های DNR خارج از بیمارستان از تلاش‌های حرفه‌ای و اجتماعی در اواخر قرن بیستم (به عنوان مثال، تجربه اولیه DNR جامعه که توسط استل، 1990 توصیف شده است) پدید آمدند و توسط چارچوب‌های قانونی مانند قانون خودتعیین‌گری بیمار ایالات متحده، که دستورالعمل‌های پیشرفته را عملیاتی می‌کند (مورفی، 1992)، تقویت شدند. بیانیه اخلاق زیستی NAEMSP (1993) به رعایت چنین دستورالعمل‌هایی در میدان می‌پردازد، و پارادایم POLST (هیکمن و همکاران، 2005) منعکس کننده حرکت به سمت دستورات قابل حمل و قابل اجرا است که بهتر نیت اصلی دستورالعمل‌های پیشرفته را محقق می‌سازد.

History

برنامه‌ریزی مراقبت‌های پیشرفته در اواخر قرن بیستم از طریق فقه حق مردن و قوانینی مانند قانون خودتعیین‌گری بیمار، که مؤسسات را ملزم به اطلاع‌رسانی حقوق بیماران می‌کرد، قدرت قانونی یافت. از آنجا که وصیت‌نامه‌های حیات در موارد اضطراری به سختی قابل اجرا بودند، پارادایم POLST/MOLST و برنامه‌های DNR خارج از بیمارستان توسعه یافتند تا خواسته‌های احیای بیمار توسط تیم‌های پیش‌بیمارستانی در لحظه بحران رعایت شود.

Debates

چرا دستورالعمل‌های پیشرفته اغلب در هدایت مراقبت‌ها ناموفق هستند؟

دستورالعمل‌ها اغلب در زمان وقوع اورژانس در دسترس نیستند، مبهم هستند یا به دستورات قابل اجرا تبدیل نمی‌شوند، که این امر انگیزه جنبش دستورات قابل حمل (POLST) و بحث‌های جاری در مورد چگونگی بهترین ثبت و رعایت خواسته‌های بیمار را فراهم کرده است.

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

آیا دستور DNR به معنای عدم درمان کامل است؟

خیر. دستور DNR به طور خاص دستور می‌دهد که احیای قلبی-ریوی در صورت ایست قلبی متوقف شود؛ این دستور به خودی خود سایر مراقبت‌ها مانند اقدامات تسکینی، اکسیژن یا درمان مشکلات قابل برگشت را متوقف نمی‌کند، که دامنه آن به دستور و سیاست‌های قابل اجرا بستگی دارد.

تفاوت بین دستورالعمل پیشرفته و فرم POLST چیست؟

یک دستورالعمل پیشرفته خواسته‌های آینده یک فرد را بیان می‌کند یا یک نماینده را نام می‌برد، در حالی که فرم POLST/MOLST مجموعه‌ای از دستورات پزشک قابل اجرا است که قرار است همراه بیمار باشد و بلافاصله، از جمله توسط تیم‌های پیش‌بیمارستانی، رعایت شود.