گلیوبلاستوما مولتیفرم
گلیوبلاستوما شایعترین و تهاجمیترین تومور اولیه بدخیم مغز در بزرگسالان است، یک گلیوم آستروسیتی نفوذکننده که به عنوان گرید ۴ WHO سیستم عصبی مرکزی طبقهبندی میشود. این تومور به طور منتشر به مغز اطراف نفوذ میکند، که برداشتن کامل جراحی را غیرممکن میسازد و علیرغم درمان چندوجهی، پیشآگهی ضعیف مشخصه آن را توجیه میکند.
Definition
گلیوبلاستوما یک گلیوم آستروسیتی با نفوذ منتشر، از نوع IDH-wildtype و گرید ۴ WHO سیستم عصبی مرکزی است که با رده آستروسیتی خود همراه با ویژگیهای مولکولی مشخص و به طور کلاسیک، نشانههای هیستولوژیک تکثیر میکروواسکولار و نکروز تعریف میشود.
Scope
این مدخل گلیوبلاستوما را به عنوان یک موجودیت توموری تعریفشده پوشش میدهد: جایگاه آن در طبقهبندی مولکولی گلیومها، زیستشناسی نفوذکننده آن، منطق ترکیب جراحی، رادیوتراپی و شیمیدرمانی، و نشانگرهای پیشآگهی که طبقهبندی آن را دقیقتر میکنند. این یک توصیف مرجع از بیماری است، نه راهنمای درمانی.
Core questions
- چرا ماهیت نفوذکننده گلیوبلاستوما، درمان جراحی را غیرقابل دستیابی میکند؟
- چگونه نشانگرهای مولکولی مانند وضعیت IDH و متیلاسیون پروموتر MGMT تعریف و پیشآگهی آن را تغییر دادند؟
- مبنای شواهد برای ترکیب رادیوتراپی با تموزولوماید چیست؟
- چگونه گرید ۴ از گلیومهای منتشر با گرید پایینتر متمایز میشود؟
Key concepts
- نفوذ منتشر پارانشیم مغز
- وضعیت IDH-wildtype
- گرید ۴ WHO سیستم عصبی مرکزی
- متیلاسیون پروموتر MGMT
- تکثیر میکروواسکولار و نکروز
- حداکثر برداشت ایمن
- شیمیرادیوتراپی همزمان
Mechanisms
سلولهای گلیوبلاستوما در امتداد مسیرهای ماده سفید و فضاهای پریواسکولار بسیار فراتر از حاشیه تومور قابل مشاهده در تصویربرداری مهاجرت میکنند، به طوری که بیماری میکروسکوپی حتی پس از برداشتن کامل تومور (gross-total resection) باقی میماند و عود بیماری یک قاعده است. این تومور بسیار عروقی است، با میکروواسکولار غیرطبیعی در حال تکثیر و نواحی نکروز که از نشانههای هیستولوژیک آن هستند. طبقهبندی WHO 2021 گلیوبلاستوما بزرگسالان را به عنوان یک تومور آستروسیتی منتشر IDH-wildtype تعریف میکند و معیارهای مولکولی را در بر میگیرد به طوری که برخی ویژگیهای ژنتیکی حتی بدون هیستولوژی کلاسیک، گرید ۴ را تعیین میکنند. خاموش شدن اپیژنتیکی ژن ترمیم DNA MGMT توسط متیلاسیون پروموتر، ترمیم آسیب ناشی از عوامل آلکیلهکننده را مختل میکند و با پاسخ بهتر به تموزولوماید مرتبط است.
Clinical relevance
گلیوبلاستوما نمونهای از چگونگی مفهومسازی، طبقهبندی و مطالعه یک گلیوم بدخیم نفوذکننده است و اینکه چگونه کارآزماییهای برجسته، چارچوب ترکیبی درمانی را که اکنون به عنوان استاندارد مرجع استفاده میشود، ایجاد کردند. این مدخل بیماری و شواهد مربوط به آن را برای جهتگیری آموزشی توصیف میکند و مبنایی برای تصمیمگیریهای تشخیصی یا درمانی فردی نیست.
Epidemiology
گلیوبلاستوما شایعترین تومور اولیه بدخیم مغز در بزرگسالان است، با شیوعی که با افزایش سن بالا میرود و میانگین سنی تشخیص در بزرگسالی متأخر است؛ ثبتهای مبتنی بر جمعیت، توزیع آن را در میان تومورهای سیستم عصبی مرکزی توصیف میکنند. حتی با حداکثر درمان، بقای میانه گزارششده محدود باقی میماند که نشاندهنده زیستشناسی تهاجمی آن است.
Evidence & guidelines
کارآزمایی محوری EORTC-NCIC که توسط استاپ و همکارانش گزارش شد، رادیوتراپی همراه با تموزولوماید همزمان و کمکی را به عنوان یک رژیم مرجع تثبیت کرد، با تحلیل ۵ ساله که مزیت بقا را در تومورهای دارای پروموتر MGMT متیلهشده تأیید کرد. طبقهبندی WHO 2021 چارچوب تشخیصی فعلی را ارائه میدهد و دستورالعملهای EANO تشخیص و مدیریت گلیومهای منتشر بزرگسالان را ترکیب میکنند.
History
زمانی که تنها با هیستولوژی به عنوان گلیوبلاستوما مولتیفرم تعریف میشد، این موجودیت به تدریج توسط زیستشناسی مولکولی بازتعریف شد. کارآزمایی استاپ در سال ۲۰۰۵ شیمیرادیوتراپی را به عنوان یک استاندارد مراقبت تثبیت کرد و طبقهبندیهای متوالی WHO، که در سال ۲۰۲۱ به اوج خود رسید، گلیوبلاستوما را به عنوان یک آستروسیتوم گرید ۴ IDH-wildtype تعریفشده مولکولی بازتعریف کرد و نامگذاری صرفاً مورفولوژیک قدیمی را کنار گذاشت.
Debates
- چگونه باید میزان برداشت جراحی با خطر عصبی متعادل شود؟
- میزان بیشتر برداشت با نتایج بهتر همراه است، اما نفوذ گلیوبلاستوما به مناطق حیاتی و نزدیک به آن به این معنی است که هدف، حداکثر برداشت ایمن است تا برداشت رادیکال، و تعادل بهینه همچنان یک قضاوت بالینی باقی میماند.
- متیلاسیون پروموتر MGMT چقدر برای انتخابهای درمانی تعیینکننده است؟
- وضعیت متیلاسیون، پاسخ به تموزولوماید را پیشبینی میکند و به طور گسترده در پیشآگهی استفاده میشود، اما اینکه چقدر باید به طور دقیق درمان را هدایت کند، به ویژه در بیماران مسنتر یا غیرمتیلهشده، همچنان مورد بحث است.
Key figures
- Roger Stupp
- Monika E. Hegi
- David N. Louis
- Michael Weller
Related topics
Seminal works
- stupp-2005
- stupp-2009
- louis-2021
Frequently asked questions
- چرا گلیوبلاستوما تنها با جراحی قابل درمان نیست؟
- زیرا تومور به طور منتشر به مغز اطراف، بسیار فراتر از آنچه تصویربرداری نشان میدهد، نفوذ میکند، سلولهای توموری میکروسکوپی پس از جراحی باقی میمانند، بنابراین برداشتن تومور با رادیوتراپی و شیمیدرمانی ترکیب میشود و تنها به آن تکیه نمیشود.
- متیلاسیون پروموتر MGMT چه چیزی را نشان میدهد؟
- این یک نشانگر اپیژنتیکی است که آنزیم ترمیم DNA را مختل میکند؛ تومورهایی که پروموتر MGMT متیلهشده دارند، معمولاً به شیمیدرمانی آلکیلهکننده تموزولوماید بهتر پاسخ میدهند و پیشآگهی نسبتاً مطلوبتری دارند.