سلسله مراتب شواهد
سلسله مراتب شواهد، رتبهبندی منظمی از طرحهای مطالعاتی است که بر اساس میزان توانایی هر یک در حمایت از استنتاجها درباره تأثیر یک مداخله، مرتب شدهاند. در این رتبهبندی، طرحهایی که اصولاً کمتر در معرض سوگیری سیستماتیک هستند، در جایگاه بالاتری قرار میگیرند. این سلسله مراتب که اغلب به شکل هرم به تصویر کشیده میشود، کارآزماییهای تصادفی کنترلشده و سنتزهای آنها را بالاتر از مطالعات مشاهدهای قرار میدهد، که به نوبه خود بالاتر از مجموعهموارد و نظر متخصصان رتبهبندی میشوند.
Definition
سلسله مراتب شواهد، طبقهبندی رتبهبندیشدهای از طرحهای پژوهشی است که از طرحهایی که کمترین تمایل به سوگیری برای سؤالات علّی دارند (مرورهای سیستماتیک کارآزماییهای تصادفی) تا طرحهایی که بیشترین تمایل را دارند (گزارشهای موردی و نظر متخصصان) را شامل میشود و به عنوان یک اکتشاف اولیه برای سنجش قدرت شواهد استفاده میشود.
Scope
این مدخل، منطق رتبهبندی طرحها بر اساس آسیبپذیری آنها در برابر سوگیری، هرم کلاسیک و سطوح آن، و انتقادات مدرنی که آن را تغییر شکل دادهاند، توضیح میدهد. این یک مرجع روششناختی در مورد چگونگی تأثیر طرح بر قابلیت اطمینان است، نه مجموعهای از قوانین برای انتخاب مراقبت.
Key concepts
- سطوح شواهد
- هرم شواهد
- کارآزمایی تصادفی کنترلشده در رأس طرحهای اولیه
- طرحهای مشاهدهای (همگروهی، مورد-شاهدی)
- مجموعهموارد و نظر متخصصان در پایه
- آسیبپذیری در برابر سوگیری به عنوان اصل مرتبسازی
- رتبه طرح به عنوان اکتشاف، نه تضمین
Mechanisms
اصل مرتبسازی، آسیبپذیری در برابر خطای سیستماتیک است: تصادفیسازی با توزیع یکنواخت عوامل شناختهشده و ناشناخته در گروهها، از مخدوشکنندگی محافظت میکند، بنابراین کارآزماییهای تصادفی برای سؤالات مربوط به اثرات درمان، بالاتر از طرحهای مشاهدهای قرار میگیرند. سنتزها (مرورهای سیستماتیک و فراتحلیلها) از چنین مطالعاتی حتی بالاتر قرار میگیرند زیرا شواهد اولیه موجود را جمعآوری و ارزیابی میکنند. سطوح پایینتر، مانند مجموعهموارد و نظر متخصصان، فاقد گروههای مقایسه یا جمعآوری دادههای سیستماتیک هستند. نکته مهم این است که رتبه، منعکسکننده خطر سوگیری معمول طرح است، نه نحوه اجرای یک مطالعه خاص؛ یک کارآزمایی که به خوبی اجرا نشده است، میتواند کمتر از یک مطالعه مشاهدهای دقیق قابل اعتماد باشد.
Clinical relevance
این سلسله مراتب یک اکتشاف اولیه برای مطالعه ادبیات است: نشان میدهد که کدام طرحها عموماً شواهد قویتری برای سؤالات اثربخشی ارائه میدهند و به چارچوببندی اینکه چرا هیئتهای راهنما برخی مطالعات را با وزن بیشتری در نظر میگیرند، کمک میکند. این سلسله مراتب نحوه قضاوت قدرت شواهد را توصیف میکند و به خودی خود هیچ اقدام بالینی را تجویز نمیکند.
Evidence & guidelines
سلسله مراتب اولیه در راهنماهای کاربران برای ادبیات پزشکی و طرحهای درجهبندی مرتبط (گایات و همکاران، 1995) رسمی شدند، سپس در چارچوبهای نتیجهمحورتر مانند GRADE (گایات و همکاران، 2008) جذب شدند. کونکاتو و همکاران (2000) این فرض را که مطالعات مشاهدهای ذاتاً کمتر قابل اعتماد هستند، به چالش کشیدند و مراد و همکاران (2016) یک هرم بازنگری شده را پیشنهاد کردند که در آن مرورهای سیستماتیک به عنوان لنزی عمل میکنند که بر روی سطوح طرح اعمال میشود، نه به عنوان یک لایه بالای جداگانه.
History
رتبهبندی طرحها بر اساس قابلیت اطمینان با اپیدمیولوژی بالینی در دهههای 1970-1980 پدیدار شد و از طریق پزشکی مبتنی بر شواهد در دهه 1990، از جمله سطوح شواهد کارگروه کانادایی و سطوح مرکز آکسفورد برای پزشکی مبتنی بر شواهد، محبوبیت یافت. تصویر آشنای هرم به عنوان یک سادهسازی وارد آموزش شد. از حدود سال 2000، محققان رتبهبندی سختگیرانه را زیر سؤال بردند و جنبش GRADE و هرمهای بازنگری شده، تأکید را از رتبه طرح به سمت قطعیت شواهد برای نتایج خاص تغییر دادند.
Debates
- آیا رتبه طرح، برتری مطالعات مشاهدهای را بیش از حد نشان میدهد؟
- کونکاتو و همکاران استدلال کردند که مطالعات مشاهدهای با طراحی خوب اغلب تخمینهایی مشابه کارآزماییهای تصادفی ارائه میدهند، بنابراین برخورد با آنها به عنوان مطالعاتی که به طور قطعی ضعیفتر هستند، میتواند گمراهکننده باشد؛ رتبه یک اکتشاف است، نه یک حکم در مورد هر مطالعه فردی.
- آیا باید هرم بازطراحی شود؟
- هرمهای بازنگری شده، مرورهای سیستماتیک را به عنوان لنزی که در سراسر سطوح طرح اعمال میشود، بازتعریف میکنند و مرزهای بین سطوح مجاور را محو میکنند، که نشاندهنده این است که اجرا و قطعیت، نه فقط طراحی، قابلیت اطمینان را تعیین میکنند.
Key figures
- David Sackett
- Gordon Guyatt
- John Concato
- M. Hassan Murad
Related topics
Seminal works
- sackett-1996
- concato-2000
- murad-2016-pyramid
Frequently asked questions
- آیا موقعیت بالاتر در سلسله مراتب، نتیجه قابل اعتمادتر را تضمین میکند؟
- خیر. سلسله مراتب طرحها را بر اساس آسیبپذیری معمول آنها در برابر سوگیری رتبهبندی میکند، اما یک مطالعه با رتبه بالا همچنان میتواند به خوبی اجرا نشده باشد؛ قابلیت اطمینان به نحوه انجام واقعی یک مطالعه بستگی دارد که با ارزیابی خطر سوگیری قضاوت میشود.
- چرا مرورهای سیستماتیک اغلب در بالای هرم قرار میگیرند؟
- زیرا آنها به طور سیستماتیک مطالعات اولیه مرتبط را جمعآوری، ارزیابی و سنتز میکنند؛ هرمهای بازنگری شده آنها را به عنوان لنزی که بر روی طرحهای زیربنایی اعمال میشود، در نظر میگیرند، نه به عنوان یک سطح کاملاً جداگانه.