تصمیمات بازپرداخت و پوشش دارو
تصمیمات بازپرداخت و پوشش دارو تعیین میکنند که آیا یک سیستم بهداشتی یا بیمهگر هزینه یک دارو را پرداخت خواهد کرد و تحت چه شرایطی. این تصمیمات، شواهد مربوط به مزایای بالینی، اثربخشی هزینه، و تأثیر بودجهای یک دارو را به تصمیمی در مورد تأمین مالی، فهرستبندی، و شرایط استفاده از آن تبدیل میکنند.
Definition
تصمیم بازپرداخت یا پوشش دارو، تعیینکنندهای است که توسط یک پرداختکننده، بیمهگر، یا نهاد ارزیابی فناوری سلامت در مورد اینکه آیا و تحت چه شرایطی یک دارو از منابع جمعی یا بیمهشده تأمین مالی خواهد شد، انجام میشود.
Scope
این مدخل به بررسی چگونگی تصمیمگیری پرداختکنندگان و نهادهای ارزیابی فناوری سلامت برای بازپرداخت یا پوشش داروها میپردازد: نقش شواهد بالینی و اقتصادی، آستانههای اثربخشی هزینه، فهرستبندی داروها، محدودیتها و توافقنامههای ورود مدیریتشده، و فرآیندهای ارزیابی مورد استفاده توسط آژانسهای ملی. این یک مرور کلی مرجع از فرآیندهای تصمیمگیری است، نه توصیهای برای پوشش بیمهای خاص یا بیمار خاص.
Core questions
- پرداختکنندگان برای تصمیمگیری در مورد بازپرداخت یک دارو از چه شواهدی استفاده میکنند؟
- آستانههای اثربخشی هزینه چگونه در تصمیمات پوشش وارد میشوند؟
- نقش ارزیابی فناوری سلامت در بازپرداخت چیست؟
- عدم قطعیت و مقرون به صرفه بودن چگونه از طریق توافقنامههای ورود مدیریتشده مدیریت میشوند؟
Key concepts
- فهرستبندی داروها
- ارزیابی فناوری سلامت
- آستانه اثربخشی هزینه
- پوشش با توسعه شواهد
- توافقنامههای ورود مدیریتشده و تقسیم ریسک
- بازپرداخت محدود یا مشروط
- مورد مرجع برای ارزیابی
Mechanisms
تصمیمات بازپرداخت معمولاً ارزیابی اثربخشی بالینی را با یک ارزیابی اقتصادی و تحلیل تأثیر بودجهای ترکیب میکنند. آژانسهای ارزیابی فناوری سلامت این شواهد را در برابر یک چارچوب روششناختی تعریفشده و در بسیاری از سیستمها، یک آستانه اثربخشی هزینه که به صورت هزینه به ازای سال زندگی تعدیلشده با کیفیت (Neumann 2014; NICE 2013) بیان میشود، ارزیابی میکنند. تصمیمات ممکن است بدون قید و شرط، محدود به یک زیرگروه، یا مشروط باشند – برای مثال از طریق توافقنامههای ورود مدیریتشده یا تقسیم ریسک که پرداخت مستمر را به جمعآوری شواهد یا نتایج مرتبط میکنند و به پرداختکنندگان در مدیریت عدم قطعیت و قیمتهای بالا کمک میکنند (Kesselheim 2016). روشهای اقتصادی زیربنایی از رویههای ارزیابی استاندارد پیروی میکنند (Drummond 2005).
Clinical relevance
تصمیمات پوشش، دسترسی بیماران به داروها و هزینه آنها را شکل میدهند، و معیارهای پشت این تصمیمات بخشی از بستر سیاستی است که مراقبت در آن ارائه میشود. این مدخل نحوه اتخاذ این تصمیمات در سطح سیستم را توضیح میدهد و راهنمایی برای پوشش فردی، تجویز، یا انتخابهای درمانی نیست.
Evidence & guidelines
ارزیابی بازپرداخت توسط راهنماهای روششناختی آژانسها، مانند راهنمای NICE برای روشهای ارزیابی فناوری (NICE 2013)، که نحوه سنجش شواهد بالینی و اقتصادی و نحوه اعمال آستانهها را مشخص میکند، اداره میشود. روشهای کلی بر ادبیات ارزیابی اقتصادی (Drummond 2005) استوار است، و تحلیلهای سیاستی بررسی میکنند که چگونه پوشش و قیمتگذاری در مورد داروهای پرهزینه با یکدیگر تعامل دارند (Kesselheim 2016).
History
ارزیابی رسمی و مبتنی بر شواهد بازپرداخت با ایجاد آژانسهای ارزیابی فناوری سلامت از دهه ۱۹۹۰ به بعد گسترش یافت، از جمله نهادهایی که اثربخشی هزینه را به یک ورودی معمول در تصمیمات پوشش تبدیل کردند. ورود داروهای تخصصی پرهزینه، توسعه توافقنامههای ورود مدیریتشده و بحث مجدد در مورد آستانههای مورد استفاده برای تعریف ارزش قابل قبول را به دنبال داشت (Neumann 2014; Kesselheim 2016).
Debates
- آیا یک آستانه ثابت اثربخشی هزینه باید بر پوشش حاکم باشد؟
- آستانههایی که به طور گسترده مورد استناد قرار میگیرند، مانند رقم ۵۰,۰۰۰ دلار به ازای هر سال زندگی تعدیلشده با کیفیت (QALY)، در بحثهای پوشش با وجود مبنای تجربی ضعیف، استفاده میشوند و این سوال را مطرح میکنند که آیا تصمیمات باید بر یک معیار واحد یا بر هزینه فرصت اندازهگیری شده یک سیستم بهداشتی تکیه کنند.
- پرداختکنندگان چگونه باید عدم قطعیت در مورد داروهای پرهزینه را مدیریت کنند؟
- توافقنامههای ورود مدیریتشده و تقسیم ریسک به پرداختکنندگان اجازه میدهند تا داروها را به صورت مشروط و در حین جمعآوری شواهد تأمین مالی کنند، اما این توافقنامهها پیچیدگی اداری را افزایش میدهند و به شرایط محرمانه ای وابسته هستند که شفافیت را محدود میکند.
Key figures
- Peter J. Neumann
- Michael Drummond
- Aaron Kesselheim
Related topics
Seminal works
- neumann-2014
- drummond-2005
- nice-methods-2013
Frequently asked questions
- تفاوت بین قیمتگذاری و بازپرداخت چیست؟
- قیمتگذاری مربوط به قیمت تعیینشده برای یک دارو است، در حالی که بازپرداخت مربوط به این است که آیا یک پرداختکننده هزینه دارو را پرداخت خواهد کرد و تحت چه شرایطی؛ یک دارو میتواند قیمت توافقشدهای داشته باشد، اما همچنان با بازپرداخت محدود یا رد شده مواجه شود.
- توافقنامه ورود مدیریتشده چیست؟
- این یک ترتیب بازپرداخت مشروط است که در آن یک پرداختکننده هزینه یک دارو را تحت شرایطی – مانند جمعآوری شواهد، پرداخت مبتنی بر نتیجه، یا تخفیفهای قیمتی – تأمین مالی میکند که به مدیریت عدم قطعیت در مورد ارزش یا تأثیر بودجهای آن کمک میکند.