جراحی زخم معده و زخم پپتیک

جراحی زخم معده و زخم پپتیک، مدیریت عملیاتی بیماری زخم پپتیک و عوارض آن است. این رشته که زمانی یک حوزه انتخابی پرکاربرد بود و بر پایه عمل‌های کاهش‌دهنده اسید مانند واگوتومی و رزکسیون معده بنا شده بود، از زمانی که مشخص شد زخم پپتیک عمدتاً توسط هلیکوباکتر پیلوری و داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی ایجاد می‌شود، به شدت کاهش یافته است. هر دوی این عوامل اکنون به صورت پزشکی درمان می‌شوند. امروزه جراحی عمدتاً شامل درمان اورژانسی عوارضی مانند سوراخ شدن، خونریزی و انسداد است.

Definition

جراحی زخم معده و زخم پپتیک شامل عمل‌هایی است که برای بیماری زخم پپتیک و عوارض آن انجام می‌شود، از جمله ترمیم سوراخ شدگی، کنترل خونریزی، درمان انسداد خروجی معده، و روش‌های کاهش‌دهنده اسید که در گذشته رایج بودند مانند واگوتومی با یا بدون رزکسیون معده.

Scope

این مدخل نقش تاریخی و معاصر جراحی در بیماری زخم پپتیک، عوارض اصلی که بیماران را به سمت جراحی سوق می‌دهد، روش‌های کلاسیک کاهش‌دهنده اسید در دوران پیش از هلیکوباکتر و تکنیک‌های ترمیم مورد استفاده برای سوراخ شدن را شرح می‌دهد. این موضوع را به عنوان یک مرجع در جراحی دستگاه گوارش بررسی می‌کند و دستورالعمل‌های عملیاتی یا توصیه‌های درمانی فردی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چرا جراحی انتخابی برای زخم پپتیک بدون عارضه نادر شد؟
• کدام عوارض زخم هنوز نیاز به جراحی دارند و چگونه طبقه‌بندی می‌شوند؟
• عمل‌های کلاسیک کاهش‌دهنده اسید چه بودند و چه معاوضه‌هایی داشتند؟
• زخم پپتیک سوراخ شده از نظر اصولی چگونه به صورت جراحی مدیریت می‌شود؟

Key concepts

• بیماری زخم پپتیک
• هلیکوباکتر پیلوری
• سوراخ شدگی
• خونریزی دستگاه گوارش فوقانی
• انسداد خروجی معده
• واگوتومی
• ترمیم با وصله امنتوم (گراهام)
• گاسترکتومی جزئی

Mechanisms

زخم پپتیک ناشی از عدم تعادل بین دفاع مخاطی و تهاجم اسید-پپتیک است که اغلب در زمینه عفونت هلیکوباکتر پیلوری یا مصرف NSAID رخ می‌دهد؛ شناسایی علت باکتریایی (مارشال و وارن، 1984) توضیح داد که چرا ریشه‌کنی و سرکوب اسید می‌تواند زخم‌هایی را که قبلاً با کاهش جراحی ترشح اسید درمان می‌شدند، بهبود بخشد. عمل‌های تاریخی بر این فیزیولوژی تأثیر می‌گذاشتند — واگوتومی با قطع تحریک اسیدی واگ و رزکسیون معده با برداشتن مخاط ترشح‌کننده اسید — به قیمت تغییر تخلیه معده و عواقب تغذیه‌ای. هنگامی که یک زخم از دیواره عبور می‌کند، سوراخ می‌شود و محتویات معده را آزاد کرده و باعث پریتونیت می‌شود؛ اصول جراحی بر کنترل آلودگی و بستن یا وصله کردن نقص، معمولاً با یک وصله امنتوم (گراهام)، در کنار درمان علت زمینه‌ای متمرکز است (سوراید و همکاران، 2015). درجه‌بندی استاندارد عوارض ناشی از آن از چارچوب کلاوین-دیندو پیروی می‌کند (کلاوین و همکاران، 2009).

Clinical relevance

درک اینکه چه زمانی بیماری زخم پپتیک از یک وضعیت مدیریت‌شده پزشکی به یک اورژانس جراحی تبدیل می‌شود، برای جراحی عمومی حاد بسیار مهم است و این موضوع نشان می‌دهد که چگونه تغییر در درک بیماری می‌تواند یک حوزه جراحی را متحول کند. این مدخل آموزشی و توصیفی است؛ راهنمایی برای تشخیص یا درمان نیست، که نیازمند ارزیابی بالینی واجد شرایط است.

Epidemiology

شیوع جراحی انتخابی زخم پپتیک در دهه‌های اخیر به دنبال ریشه‌کنی H. pylori و درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون به شدت کاهش یافته است، در حالی که موارد اورژانسی با سوراخ شدگی یا خونریزی از نظر بالینی همچنان مهم هستند و با مرگ و میر قابل توجهی همراهند، به ویژه در بیماران مسن و کسانی که دیر مراجعه می‌کنند (سوراید و همکاران، 2015).

History

برای بخش عمده‌ای از قرن بیستم، جراحی انتخابی — واگوتومی، پیلوروپلاستی، و رزکسیون‌های مختلف معده — ستون فقرات درمان زخم پپتیک مقاوم بود و کار لستر دراگستد در مورد واگوتومی آن دوران را شکل داد. اثبات مارشال و وارن در سال 1984 مبنی بر اینکه یک باکتری خمیده در گاستریت و زخم پپتیک معده را کلونیزه می‌کند، که بعدها به عنوان هلیکوباکتر پیلوری تأیید شد، پارادایم جراحی متمرکز بر اسید را دگرگون کرد؛ این کشف، همراه با داروهای مؤثر سرکوب‌کننده اسید، جراحی را عمدتاً به مدیریت عوارض، به ویژه سوراخ شدگی و خونریزی، محدود کرد.

Debates

ترمیم باز در مقابل لاپاراسکوپی زخم پپتیک سوراخ شده

ترمیم لاپاراسکوپی سوراخ شدگی می‌تواند عوارض زخم و درد را در بیماران پایدار منتخب کاهش دهد، اما مزیت آن نسبت به ترمیم باز در بیماران بدحال‌تر و تأثیر آن بر نشت و مرگ و میر همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

چرا امروزه جراحی به ندرت برای زخم‌های پپتیک بدون عارضه استفاده می‌شود؟

اکثر زخم‌های پپتیک ناشی از عفونت هلیکوباکتر پیلوری یا مصرف NSAID هستند و با ریشه‌کنی و داروهای سرکوب‌کننده اسید بهبود می‌یابند، بنابراین عمل‌های کاهش‌دهنده اسید که زمانی به صورت انتخابی استفاده می‌شدند، اکنون به ندرت مورد نیاز هستند.

چه زمانی جراحی هنوز برای بیماری زخم پپتیک مورد نیاز است؟

جراحی عمدتاً برای عوارضی مانند سوراخ شدگی، خونریزی که نمی‌توان آن را به صورت آندوسکوپی کنترل کرد، و انسداد خروجی معده رزرو شده است.