بیماری عروق کرونر و آنژین پایدار

مدیریت بیماری عروق کرونر (CAD) به مراقبت طولانی‌مدت از بیماران مبتلا به تنگی آترواسکلروتیک عروق کرونر می‌پردازد که می‌تواند منجر به آنژین پایدار شود – ناراحتی قفسه سینه قابل پیش‌بینی و ناشی از فعالیت بدنی که از ایسکمی میوکارد ناشی می‌شود. پس از رد شدن یک رویداد حاد، مدیریت یک وظیفه مزمن و پیشگیری ثانویه است که بر کاهش رویدادهای قلبی عروقی آینده و کنترل علائم متمرکز است.

Definition

مدیریت بیماری عروق کرونر و آنژین پایدار، پیشگیری ثانویه طولی و کنترل علائم در بیماران مبتلا به بیماری مزمن آترواسکلروتیک عروق کرونر است که شامل اصلاح عوامل خطر، درمان‌های ضد آنژین و پیشگیرانه، و – در موارد منتخب – رگ‌گشایی، در چارچوب مراقبت مستمر می‌شود.

Scope

این مدخل به تشریح مبانی مفهومی مدیریت بیماری پایدار عروق کرونر (سندرم کرونری مزمن) در مراقبت طولانی‌مدت می‌پردازد: مکانیسم ایسکمی ناشی از تقاضا، اهداف تسکین علائم و پیشگیری از رویدادها، و کارآزمایی‌های برجسته و دستورالعمل‌هایی که درمان دارویی را با رگ‌گشایی مقایسه می‌کنند. این یک جهت‌گیری مرجع است و راهنمایی درمانی، دارویی یا رویه‌ای فردی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• آترواسکلروز کرونر چگونه آنژین پایدار و ناشی از فعالیت بدنی را ایجاد می‌کند؟
• اهداف مدیریت بیماری مزمن عروق کرونر پس از رد شدن یک رویداد حاد چیست؟
• چه زمانی رگ‌گشایی نسبت به درمان دارویی بهینه برای بیماری پایدار مزیت بیشتری دارد؟
• پیشگیری ثانویه چگونه با مدیریت دیابت، فشار خون بالا و چربی خون ادغام می‌شود؟

Key concepts

• آترواسکلروز کرونر
• ایسکمی میوکارد و عدم تطابق عرضه و تقاضا
• آنژین صدری پایدار
• سندرم کرونری مزمن
• درمان دارویی بهینه
• رگ‌گشایی (PCI و CABG)
• پیشگیری ثانویه و اصلاح عوامل خطر

Mechanisms

پلاک آترواسکلروتیک عروق کرونر را تنگ می‌کند و افزایش جریان خون مورد نیاز در حین فعالیت بدنی را محدود می‌سازد؛ هنگامی که تقاضا از عرضه پیشی می‌گیرد، ایسکمی گذرا میوکارد باعث آنژین می‌شود. مدیریت مزمن، فرآیند آترواسکلروتیک زمینه‌ای را از طریق کنترل عوامل خطر و درمان پیشگیرانه هدف قرار می‌دهد، در حالی که درمان ضد آنژین به عدم تطابق عرضه و تقاضا می‌پردازد. رگ‌گشایی می‌تواند ضایعات محدودکننده جریان را برطرف کند، اما در بیماری پایدار، تأثیر آن بر پیامدهای سخت، محدودتر از تأثیر آن بر علائم است.

Clinical relevance

بیماری پایدار عروق کرونر یک وضعیت مزمن شایع است که در مراقبت‌های اولیه با آن مواجه شده و به صورت مشترک مدیریت می‌شود، و پیشگیری ثانویه طولانی‌مدت آن به طور قابل توجهی بر پیامدهای قلبی عروقی تأثیر می‌گذارد و آن را به یک موضوع اصلی در بیماری‌های مزمن تبدیل می‌کند. این مدخل توضیح می‌دهد که چگونه این مدیریت تصور شده و توسط شواهد پشتیبانی می‌شود؛ این مبنایی برای تشخیص فردی، انتخاب دارو یا تصمیم‌گیری در مورد رویه‌ها نیست.

Epidemiology

بیماری عروق کرونر یکی از علل اصلی مرگ و میر و ناتوانی در سراسر جهان و جزء اصلی بار جهانی بیماری‌های قلبی عروقی است. این بیماری با سایر شرایطی که در مراقبت از بیماری‌های مزمن مدیریت می‌شوند و اغلب با آن‌ها همزمان رخ می‌دهد، عوامل خطر قابل تغییر مشترکی دارد – سیگار کشیدن، فشار خون بالا، دیس‌لیپیدمی، دیابت و عدم فعالیت بدنی.

Evidence & guidelines

کارآزمایی COURAGE (Boden و همکاران، 2007) و سپس کارآزمایی ISCHEMIA (Maron و همکاران، 2020) نشان دادند که برای بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری پایدار عروق کرونر، یک استراتژی اولیه درمان دارویی بهینه، نتایجی قابل مقایسه با رگ‌گشایی زودهنگام معمول برای پیشگیری از رویدادهای اصلی دارد، در حالی که رگ‌گشایی می‌تواند علائم را بهبود بخشد. دستورالعمل‌های ESC 2019 در مورد سندرم‌های کرونری مزمن (Knuuti و همکاران) این شواهد را در چارچوبی ادغام می‌کند که بر ارزیابی خطر، پیشگیری و استفاده فردی از رگ‌گشایی تأکید دارد.

History

آنژین پایدار برای مدت طولانی به صورت مکانیکی به عنوان یک مشکل محدودکننده جریان درک می‌شد که این انتظار را تقویت می‌کرد که باز کردن عروق تنگ شده، پیامدها را بهبود می‌بخشد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده از سال 2007 به بعد – COURAGE و سپس ISCHEMIA – رگ‌گشایی زودهنگام معمول برای بیماری پایدار را با نشان دادن نرخ رویدادهای قابل مقایسه با درمان دارویی بهینه به چالش کشیدند، و بیماری مزمن عروق کرونر را در درجه اول به عنوان یک وضعیت پزشکی و پیشگیری ثانویه بازتعریف کردند و مفهوم‌سازی مجدد CAD پایدار را به عنوان یک «سندرم کرونری مزمن» تحریک کردند.

Debates

رگ‌گشایی در مقابل درمان دارویی بهینه برای بیماری پایدار عروق کرونر

کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند که برای بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری پایدار، درمان دارویی اولیه به همان اندازه رگ‌گشایی زودهنگام در پیشگیری از رویدادهای اصلی مؤثر است، که عمدتاً علائم را بهبود می‌بخشد؛ نقش و زمان‌بندی مناسب رگ‌گشایی در بیماری پایدار همچنان به طور فعال مورد بحث است.

Key figures

• William E. Boden
• David J. Maron
• Judith S. Hochman
• Juhani Knuuti

Seminal works

• boden-2007
• maron-2020
• knuuti-2019

Frequently asked questions

تفاوت بین آنژین پایدار و حمله قلبی چیست؟

آنژین پایدار یک ناراحتی قفسه سینه قابل پیش‌بینی و ناشی از فعالیت بدنی است که از ایسکمی برگشت‌پذیر میوکارد ناشی می‌شود و با استراحت برطرف می‌گردد، در حالی که حمله قلبی (سندرم حاد کرونری) شامل ایسکمی پایدار ناشی از یک شریان به طور حاد مختل شده است و یک اورژانس پزشکی محسوب می‌شود؛ این مدخل به وضعیت مزمن و پایدار می‌پردازد.

آیا باز کردن یک شریان کرونر تنگ شده همیشه پیامدها را در بیماری پایدار بهبود می‌بخشد؟

لزوماً خیر. کارآزمایی‌هایی مانند COURAGE و ISCHEMIA نشان دادند که برای بسیاری از بیماران مبتلا به بیماری پایدار عروق کرونر، درمان دارویی بهینه به همان اندازه رگ‌گشایی زودهنگام در پیشگیری از رویدادهای اصلی مؤثر است، که عمدتاً به بهبود علائم کمک می‌کند؛ تصمیمات به صورت فردی گرفته می‌شوند.