مدیریت بیماریهای مزمن
مدیریت بیماریهای مزمن حوزهای از پزشکی خانواده است که به مراقبت طولانیمدت و مستمر از بیماران مبتلا به بیماریهایی میپردازد که سالها یا دههها ادامه دارند؛ مانند دیابت نوع ۲، فشار خون بالا، بیماری مزمن انسدادی ریه، بیماری عروق کرونر و نارسایی قلبی. به جای حل یک اپیزود مجزا، این کار بر حفظ عملکرد، پیشگیری از عوارض و هماهنگی مراقبت در طول زمان متمرکز است.
Definition
مدیریت بیماریهای مزمن عبارت است از ارائه و هماهنگی سازمانیافته و طولی مراقبت برای بیماران دارای یک یا چند بیماری پایدار (مزمن)، با تأکید بر تداوم، پیشگیری از عوارض، حمایت از خودمدیریتی و پیگیری در سطح جمعیت، به جای درمان اپیزودیک و حاد.
Scope
این حوزه خواننده را با اصول مشترک در شرایط طولانیمدت که در مراقبتهای اولیه مدیریت میشوند، آشنا میکند: پایش طولی، اصلاح عوامل خطر، حمایت از خودمدیریتی بیمار، چندبیماری و هماهنگی بین مراقبتهای اولیه و تخصصی. این حوزه موضوعات بیماریهای فردی را که در زیر آن قرار میگیرند (دیابت، فشار خون بالا، COPD، بیماری عروق کرونر، نارسایی قلبی) به عنوان مدخلهای تفصیلی معرفی میکند، در حالی که خود منطق سازماندهنده مشترک مراقبت مزمن را توصیف میکند.
Sub-topics
Core questions
- چه چیزی مدیریت یک بیماری طولانیمدت را از درمان یک بیماری حاد متمایز میکند؟
- مدل مراقبت مزمن چگونه مراقبت فعال و برنامهریزیشده را در محیطهای اولیه ساختار میدهد؟
- چندبیماری (multimorbidity) — همزمانی چندین بیماری مزمن — چگونه مدیریت را پیچیده میکند؟
- حمایت از خودمدیریتی چگونه در مراقبت طولی ادغام میشود؟
Key concepts
- تداوم و مراقبت طولی
- اصلاح عوامل خطر
- حمایت از خودمدیریتی
- چندبیماری
- هماهنگی مراقبت
- پیشگیری ثانویه
- ثبت بیماریها و پیگیری برنامهریزیشده
Key theories
- مدل مراقبت مزمن
- چارچوبی که نحوه ایجاد تعاملات سازنده بین یک بیمار آگاه و فعال و یک تیم مراقبتی آماده و فعال را از طریق تغییرات در سازمان سیستم سلامت، طراحی ارائه خدمات، پشتیبانی تصمیمگیری، سیستمهای اطلاعات بالینی، حمایت از خودمدیریتی و منابع جامعه توصیف میکند.
Clinical relevance
بیماریهای مزمن سهم بزرگی از مراجعات به مراقبتهای اولیه و همچنین عوارض و مرگ و میر قابل پیشگیری را تشکیل میدهند، بنابراین سیستمها و اصول توصیف شده در اینجا زیربنای بسیاری از فعالیتهای روزمره پزشکی خانواده را تشکیل میدهند. این مدخل نحوه سازماندهی مراقبت مزمن را توصیف میکند و مرجعی برای درک این حوزه است؛ این یک منبع برای دستورالعملهای تشخیصی یا درمانی فردی نیست.
Epidemiology
بیماریهای غیرواگیر — عمدتاً بیماریهای قلبی عروقی، بیماریهای مزمن تنفسی، دیابت و سرطان — عامل اصلی مرگ و میر در سراسر جهان هستند و طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت، اکثریت قریب به اتفاق مرگ و میر جهانی را تشکیل میدهند. بسیاری از بیماریهای مدیریت شده در این حوزه دارای عوامل خطر رفتاری قابل تغییر مانند مصرف دخانیات، عدم فعالیت بدنی، رژیم غذایی ناسالم و مصرف مضر الکل هستند.
Evidence & guidelines
مراقبت از بیماریهای این حوزه توسط دستورالعملهای بالینی خاص بیماری از نهادهایی مانند سازمان جهانی بهداشت، انجمنهای تخصصی قلب و عروق و تنفس، و سازمانهای ملی مراقبتهای اولیه شکل میگیرد. در سطح سیستم، مدل مراقبت مزمن که توسط واگنر و همکارانش تدوین شده است، در چارچوببندی نحوه ارائه مراقبت مزمن فعال و برنامهریزیشده، تأثیر گستردهای داشته است.
History
با کاهش مرگ و میر ناشی از بیماریهای عفونی در طول قرن بیستم، بیماریهای مزمن غیرواگیر به بار غالب در سیستمهای بهداشتی تبدیل شدند و محدودیتهای مراقبت سازمانیافته حول اپیزودهای حاد را آشکار کردند. در دهه ۱۹۹۰، واگنر و همکارانش مدل مراقبت مزمن را برای سازماندهی مجدد مراقبتهای اولیه حول مدیریت برنامهریزیشده و مبتنی بر جمعیت بیماریهای طولانیمدت تدوین کردند، چارچوبی که بعدها توسط بودنهایمر و همکارانش برای بازطراحی مراقبتهای اولیه محبوبیت یافت.
Key figures
- Edward H. Wagner
- Thomas Bodenheimer
- Michael Von Korff
Related topics
Seminal works
- wagner-1998
- bodenheimer-2002
Frequently asked questions
- مدیریت بیماری مزمن چه تفاوتی با درمان یک بیماری حاد دارد؟
- مراقبت حاد با هدف حل یک مشکل مجزا و کوتاهمدت است، در حالی که مدیریت بیماری مزمن مستمر و طولی است: بر پایش در طول زمان، اصلاح عوامل خطر، حمایت از خودمدیریتی بیمار و پیشگیری از عوارض بیماریهایی که به طور کامل بهبود نمییابند، تمرکز دارد.
- چندبیماری (multimorbidity) چیست و چرا در اینجا اهمیت دارد؟
- چندبیماری به همزمانی دو یا چند بیماری مزمن در یک فرد گفته میشود. این موضوع اهمیت دارد زیرا درمانها و پایش برای بیماریهای مختلف با یکدیگر تعامل دارند، پیچیدگی را افزایش میدهند و مراقبت هماهنگ و بیمارمحور را در این حوزه محوری میسازند.