اختلال انعقاد خون در بیماری‌های وخیم

اختلال انعقاد خون در بیماری‌های وخیم، اختلالی در هموستاز است که با وضعیت‌های التهابی شدید مانند سپسیس و تروماهای بزرگ همراه می‌شود. التهاب و انعقاد خون به شدت به هم مرتبط هستند، بنابراین یک پاسخ نامنظم میزبان می‌تواند به طور همزمان باعث ترومبوز میکروواسکولار و از طریق مصرف فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها، تمایل به خونریزی شود — که در برخی بیماران به انعقاد درون‌رگی منتشر (DIC) منجر می‌شود.

Definition

اختلال انعقاد خون در بیماری‌های وخیم به معنای اختلال اکتسابی در سیستم هموستاتیک است که توسط التهاب سیستمیک و آسیب اندوتلیال ایجاد می‌شود. این اختلال با فعال شدن انعقاد، اختلال در مسیرهای ضد انعقادی و فیبرینولیتیک، و مصرف پلاکت‌ها و فاکتورهای انعقادی مشخص می‌شود و طیفی از فعال‌سازی جبران‌شده تا انعقاد درون‌رگی منتشر آشکار را در بر می‌گیرد.

Scope

این مدخل به بررسی ارتباط متقابل دوطرفه بین التهاب و انعقاد خون، مفهوم ایمونوترومبوز، و طیف وسیعی از اختلال انعقاد خون ناشی از سپسیس تا انعقاد درون‌رگی منتشر می‌پردازد. این یک منبع مرجع پاتوفیزیولوژیک است و راهنمایی برای درمان با داروهای ضد انعقاد، تزریق خون، یا سایر روش‌های درمانی برای بیماران خاص ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• التهاب و انعقاد خون در طول بیماری‌های وخیم چگونه از نظر مکانیکی به هم مرتبط هستند؟
• ایمونوترومبوز چیست و چگونه مضر می‌شود؟
• چگونه یک فرآیند مشابه هم ترومبوز میکروواسکولار و هم خونریزی را ایجاد می‌کند؟
• چه چیزی اختلال انعقاد خون جبران‌شده را از انعقاد درون‌رگی منتشر متمایز می‌کند؟

Key concepts

• ارتباط متقابل التهاب-انعقاد
• ایمونوترومبوز
• فعال‌سازی ناشی از فاکتور بافتی
• مسیرهای ضد انعقادی مختل شده
• فیبرینولیز سرکوب شده
• مصرف پلاکت‌ها و فاکتورهای انعقادی
• انعقاد درون‌رگی منتشر (DIC)

Mechanisms

التهاب سیستمیک و آسیب اندوتلیال باعث آشکار شدن و القای فاکتور بافتی می‌شوند که آبشار انعقادی را فعال می‌کند، در حالی که سیستم‌های ضد انعقادی طبیعی و فیبرینولیز به طور همزمان مختل می‌شوند. تولید ترومبین و فعال شدن پلاکت‌ها باعث رسوب فیبرین درون عروقی می‌شود. به عنوان یک بازوی تکاملی حفظ شده از ایمنی ذاتی، این ایمونوترومبوز می‌تواند به مهار پاتوژن‌ها کمک کند، اما زمانی که نامنظم شود، ترومبوز میکروواسکولار گسترده‌ای ایجاد می‌کند که به اختلال عملکرد اندام‌ها کمک می‌کند. فعال‌سازی مداوم پلاکت‌ها و فاکتورهای انعقادی را مصرف می‌کند، بنابراین همان اختلالی که باعث ترومبوز می‌شود، می‌تواند تمایل به خونریزی ناشی از مصرف را نیز ایجاد کند؛ انتهای شدید و جبران‌نشده این طیف، انعقاد درون‌رگی منتشر (Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016) است.

Clinical relevance

اختلال انعقاد خون، پاسخ‌های التهابی سیستمیک و اندوتلیال بیماری‌های وخیم را به ترومبوز میکروواسکولار و اختلال عملکرد اندام‌ها مرتبط می‌کند و بخشی از دلیل مرگ و میر بالای سپسیس شدید و تروما است. این مدخل زیست‌شناسی زمینه‌ای و مفهوم انعقاد درون‌رگی منتشر را برای جهت‌گیری توضیح می‌دهد؛ این یک توصیف است و دوز داروهای ضد انعقاد، آستانه‌های تزریق خون، یا توصیه‌های مدیریتی فردی را ارائه نمی‌دهد.

History

درک اختلال هموستاتیک در بیماری‌های وخیم از توصیف انعقاد درون‌رگی منتشر به عنوان یک سندرم مصرفی به سمت دیدگاهی یکپارچه از التهاب و انعقاد به عنوان یک سیستم مرتبط تکامل یافته است. بررسی‌های لوی و همکارانش مفهوم بالینی انعقاد درون‌رگی منتشر را تثبیت کردند، و چارچوب‌بندی ترومبوز به عنوان یک عامل اجرایی ایمنی ذاتی توسط انگل‌من و ماسبرگ در سال 2013، ایمونوترومبوز را معرفی کرد و اختلال انعقاد خون را به عنوان بخشی از پاسخ دفاعی میزبان که در صورت نامنظم شدن آسیب‌زا می‌شود، بازتعریف کرد.

Debates

آیا اختلال انعقاد خون در بیماری‌های وخیم باید به صورت دارویی تعدیل شود؟

از آنجا که انعقاد فعال به اختلال عملکرد اندام‌ها کمک می‌کند، استراتژی‌هایی برای تعدیل آن بررسی شده‌اند، اما شواهد برای مداخلات ضد انعقادی یا پیش‌هموستاتیک در اختلال انعقاد خون مرتبط با سپسیس متناقض و مورد بحث است؛ ترومبوپروفیلاکسی در بیماران بدحال برای پیشگیری از ترومبوآمبولیسم وریدی پایه شواهد قوی‌تری نسبت به استراتژی‌های ضد انعقادی تعدیل‌کننده بیماری برای خود اختلال انعقاد خون دارد.

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

ایمونوترومبوز چیست؟

ایمونوترومبوز مفهومی است که تشکیل لخته بخشی از پاسخ ایمنی ذاتی است و به مهار پاتوژن‌ها در داخل عروق خونی کمک می‌کند؛ زمانی که این فرآیند در بیماری‌های وخیم نامنظم شود، به ترومبوز میکروواسکولار مضر و اختلال عملکرد اندام‌ها کمک می‌کند.

چرا بیماران بدحال می‌توانند هم لخته شوند و هم خونریزی کنند؟

انعقاد نامنظم باعث ترومبوز درون عروقی می‌شود در حالی که پلاکت‌ها و فاکتورهای انعقادی را مصرف می‌کند و جایگزینی آنها را مختل می‌سازد، بنابراین همان اختلال می‌تواند باعث لخته شدن میکروواسکولار و به طور همزمان، تمایل به خونریزی شود — که به طور چشمگیری در انعقاد درون‌رگی منتشر دیده می‌شود.