ارزیابی و انتساب علیت

ارزیابی علیت فرآیندی ساختاریافته است که توسط آن فارماکوویژیلانس (نظارت بر ایمنی داروها) احتمال اینکه یک داروی خاص باعث یک عارضه جانبی خاص در یک بیمار یا گزارش خاص شده باشد را قضاوت می‌کند. از آنجا که یک مورد واحد به ندرت علیت را اثبات می‌کند، این حوزه به معیارهای شفافی — زمان‌بندی، قطع مصرف و مصرف مجدد دارو، توضیحات جایگزین، و دانش قبلی در مورد دارو — برای درجه‌بندی قدرت رابطه مشکوک بین دارو و عارضه متکی است.

Definition

ارزیابی علیت، ارزیابی احتمال مسئولیت یک محصول دارویی مشکوک در بروز یک عارضه جانبی مشاهده شده است که به صورت یک احتمال درجه‌بندی شده (به عنوان مثال، قطعی، محتمل، ممکن، نامحتمل) بر اساس شواهد زمانی، فارماکولوژیک و بالینی در یک مورد یا گزارش واحد بیان می‌شود.

Scope

این بخش خواننده را با منطق انتساب عوارض جانبی به داروها در سطح گزارش مورد فردی آشنا می‌کند. این بخش خانواده‌های اصلی روش‌ها (درون‌نگری جهانی متخصص، الگوریتم‌های ساختاریافته، و رویکردهای احتمالی)، معیارهای مشترک آن‌ها، و دسته‌بندی‌های استاندارد احتمال مورد استفاده برای بیان نتیجه را پوشش می‌دهد. این بخش ارزیابی علیت را به عنوان یک موضوع مرجع روش‌شناختی در فارماکوویژیلانس در نظر می‌گیرد و نه به عنوان راهنمای بالینی برای مدیریت هر بیمار خاص.

Sub-topics

• علل جایگزین و تشخیص افتراقی
• ارزیابی قطع و شروع مجدد دارو
• الگوریتم علیت نارنجو
• رابطه زمانی و زمان‌بندی رویداد

Core questions

• چگونه می‌توان سهم یک دارو در یک عارضه جانبی را از یک مورد واحد و نه از یک مطالعه جمعیتی قضاوت کرد؟
• چه معیارهایی رویکردهای درون‌نگری جهانی متخصص، الگوریتمی، و احتمالی (بیزی) را در ارزیابی علیت متمایز می‌کند؟
• چگونه زمان‌بندی، قطع مصرف و مصرف مجدد دارو، و حذف علل جایگزین در یک دسته احتمال ترکیب می‌شوند؟
• چرا روش‌های ارزیابی مختلف اغلب در مورد یک مورد مشابه اختلاف نظر دارند، و این چه معنایی برای قابلیت بازتولید دارد؟

Key concepts

• قابلیت انتساب و دسته‌بندی‌های احتمال (قطعی، محتمل، ممکن، نامحتمل، غیرقابل طبقه‌بندی)
• درون‌نگری جهانی متخصص
• الگوریتم‌های ساختاریافته (به عنوان مثال، الگوریتم نارانجو)
• ارزیابی علیت احتمالی و بیزی
• رابطه زمانی بین مواجهه و عارضه
• قطع مصرف و مصرف مجدد دارو
• حذف علل جایگزین
• قابلیت بازتولید بین ارزیابان
• گزارش ایمنی مورد فردی (ICSR)

Mechanisms

روش‌های ارزیابی علیت به سه خانواده اصلی تقسیم می‌شوند. درون‌نگری جهانی متخصص (Expert global introspection) بر قضاوت بالینی یک یا چند ارزیاب متکی است که تمام اطلاعات موجود را بدون یک طرح امتیازدهی ثابت ارزیابی می‌کنند، که این روش انعطاف‌پذیر اما با قابلیت بازتولید پایین است. الگوریتم‌های ساختاریافته معیارهای تکرارشونده — معقولیت زمانی، پاسخ به قطع مصرف دارو (dechallenge)، پاسخ به تجویز مجدد (rechallenge)، وجود علل جایگزین، و گزارش‌های قبلی از واکنش — را به سوالات صریح با پاسخ‌های وزن‌دار تبدیل می‌کنند که منجر به یک دسته احتمال می‌شود؛ الگوریتم نارانجو (Naranjo algorithm) پرکاربردترین نمونه است. روش‌های احتمالی، از جمله رویکردهای بیزی (Bayesian approaches)، ارزیابی را به صورت شانس پسین (posterior odds) بیان می‌کنند که دارو به جای یک عامل جایگزین، باعث عارضه شده است، و یک پیش‌فرض (prior) مبتنی بر اپیدمیولوژی زمینه‌ای را با احتمال ویژگی‌های مورد مشاهده ترکیب می‌کنند. در هر سه خانواده، عناصر سازنده مشترک عبارتند از زمان‌بندی، قطع مصرف و مصرف مجدد دارو، و حذف توضیحات رقیب.

Clinical relevance

ارزیابی علیت زیربنای تشخیص سیگنال، گزارش‌دهی نظارتی، و برچسب‌گذاری داروها است، بنابراین درک منطق آن بخشی از ارزیابی شواهد در علوم دارویی و بهداشتی است. این ارزیابی نحوه قضاوت و ثبت ارتباط یک عارضه جانبی با دارو را توصیف می‌کند؛ این ارزیابی چگونگی تولید شواهد ایمنی را مشخص می‌کند و مبنایی برای تصمیمات تشخیصی یا درمانی فردی نیست.

Evidence & guidelines

مقایسه سیستماتیک روش‌های منتشر شده نشان داده است که هیچ تکنیک واحدی را نمی‌توان به عنوان استاندارد طلایی در نظر گرفت، این روش‌ها اغلب هنگام اعمال بر روی یک مورد مشابه با یکدیگر اختلاف نظر دارند، و قابلیت بازتولید و اعتبار آن‌ها محدود باقی می‌ماند؛ الگوریتم‌های ساختاریافته سازگاری را نسبت به قضاوت متخصص غیرساختاریافته بهبود می‌بخشند اما عدم قطعیت اساسی استنتاج تک موردی را حل نمی‌کنند (Agbabiaka 2008; Hutchinson & Lane 1989). دسته‌بندی‌های احتمال مرکز نظارت اوپسالا سازمان بهداشت جهانی (World Health Organization Uppsala Monitoring Centre) و ابزارهای ساختاریافته مانند الگوریتم نارانجو چارچوب‌های مرجع متعارف برای بیان و استانداردسازی نتیجه هستند.

History

نگرانی در مورد انتساب عوارض جانبی به داروها پس از فاجعه تالیدومید در اوایل دهه 1960 و تثبیت سیستم‌های گزارش‌دهی خودبه‌خودی ملی و بین‌المللی افزایش یافت. درخواست کارچ و لاسانیا در سال 1977 برای یک تعریف عملیاتی از واکنش‌های جانبی دارویی، مشکل حرکت از برداشت به معیارهای صریح را مطرح کرد، و الگوریتم نارانجو و همکارانش در سال 1981 یک طرح امتیازدهی قابل بازتولید ارائه داد که به یک مرجع استاندارد تبدیل شد. دهه‌های بعدی روش‌های ساختاریافته و احتمالی متعددی را به وجود آوردند، و بررسی‌های سیستماتیک بعداً هم تکثیر و هم اختلاف نظر مداوم آن‌ها را مستند کردند.

Debates

آیا یک روش استاندارد طلایی برای ارزیابی علیت وجود دارد؟

بررسی سیستماتیک نشان داد که روش‌های متعدد موجود — درون‌نگری جهانی، الگوریتم‌ها، و رویکردهای بیزی — در نتایج خود در مورد یک مورد مشابه متفاوت هستند و هیچ یک را نمی‌توان به طور قطعی معتبر دانست، که انتخاب روش را به یک قضاوت روش‌شناختی مداوم تبدیل می‌کند.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson
• Louis Lasagna
• Fred E. Karch
• Thomas A. Hutchinson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977
• agbabiaka-2008

Frequently asked questions

ارزیابی علیت در فارماکوویژیلانس چیست؟

این یک قضاوت ساختاریافته است که نشان می‌دهد چقدر احتمال دارد یک داروی خاص باعث یک عارضه جانبی خاص در یک گزارش فردی شده باشد، که به صورت یک احتمال درجه‌بندی شده مانند قطعی، محتمل، ممکن یا نامحتمل بیان می‌شود.

چرا روش‌های ارزیابی علیت گاهی اوقات با هم اختلاف نظر دارند؟

روش‌های مختلف به معیارهای مشترک — زمان‌بندی، قطع مصرف و مصرف مجدد دارو، و علل جایگزین — وزن‌های متفاوتی می‌دهند، و یک مورد واحد به ندرت اطلاعات کافی برای تصمیم‌گیری قاطع را در بر دارد، بنابراین بررسی‌های سیستماتیک نشان داده‌اند که هیچ روش واحدی استاندارد طلایی نیست.