علل جایگزین و تشخیص افتراقی

پیش از آنکه یک رویداد نامطلوب به یک دارو نسبت داده شود، توضیحات رقیب – بیماری زمینه‌ای، بیماری‌های همراه، سایر داروها و شانس – باید در نظر گرفته شوند و در صورت امکان، حذف گردند. قدرت هر حکم علیت به شدت به این بستگی دارد که این علل جایگزین با چه میزان قانع‌کنندگی رد شده‌اند.

Definition

حذف علل جایگزین معیاری است که بر اساس آن یک رویداد نامطلوب با اطمینان بیشتری به دارو نسبت داده می‌شود، زمانی که بیماری بیمار، داروهای همزمان، بیماری‌های همراه و شانس مورد ارزیابی قرار گرفته و بعید به نظر برسد که عامل رویداد باشند، و با اطمینان کمتری زمانی که چنین توضیحاتی همچنان محتمل باقی می‌مانند.

Scope

این مدخل نقش تشخیص افتراقی را در ارزیابی علیت توصیف می‌کند: انواع توضیحات جایگزینی که باید سنجیده شوند، چگونگی کاهش احتمال انتساب به دارو در صورت وجود آنها، و اینکه چرا اطلاعات ناقص اغلب حکم نهایی را محدود می‌کند. این یک مرجع روش‌شناختی است و نه راهنمایی برای تشخیص هیچ بیمار خاصی.

Core questions

• چه دسته‌هایی از توضیحات جایگزین باید برای یک واکنش نامطلوب دارویی مشکوک در نظر گرفته شوند؟
• چگونه وجود یک علت جایگزین محتمل، احتمال انتساب به دارو را تغییر می‌دهد؟
• چگونه سهم داروهای همزمان از داروی مشکوک تفکیک می‌شود؟
• چرا اطلاعات ناقص در مورد جایگزین‌ها اغلب منجر به یک حکم غیرقطعی می‌شود؟

Key concepts

• تشخیص افتراقی رویدادهای نامطلوب
• بیماری زمینه‌ای به عنوان یک علت رقیب
• بیماری‌های همراه و سیر طبیعی بیماری
• داروهای همزمان و تداخلات دارویی-دارویی
• مخدوش‌کنندگی ناشی از اندیکاسیون
• شانس و تصادف
• تأثیر اطلاعات ناقص بر حکم نهایی

Mechanisms

ارزیابی علیت، داروی مشکوک را در برابر هر توضیح غیردارویی محتمل برای رویداد می‌سنجد. بیماری زمینه‌ای بیمار یا پیشرفت طبیعی آن ممکن است تصویر بالینی مشابهی ایجاد کند؛ بیماری‌های همراه و بیماری‌های بینابینی ممکن است مداخله کنند؛ سایر داروهای مصرف شده همزمان ممکن است عامل واقعی باشند یا با داروی مشکوک تداخل داشته باشند؛ و برخی ارتباطات ظاهری صرفاً تصادفی هستند. مخدوش‌کنندگی ناشی از اندیکاسیون یک دام خاص است، زیرا وضعیتی که منجر به تجویز دارو شده است، خود می‌تواند باعث رویداد شود. هنگامی که یک جایگزین معتبر باقی می‌ماند، احتمال انتساب به دارو کاهش می‌یابد؛ هنگامی که جایگزین‌ها جستجو و حذف می‌شوند، این احتمال افزایش می‌یابد. از آنجا که گزارش‌ها اغلب فاقد داده‌های لازم برای ارزیابی این علل رقیب هستند، ارزیابی‌ها اغلب به دسته‌های میانی یا غیرقابل طبقه‌بندی (Naranjo 1981; Karch & Lasagna 1977) منجر می‌شوند.

Clinical relevance

قضاوت در مورد اینکه آیا علل جایگزین به اندازه کافی حذف شده‌اند، برای تفسیر گزارش‌های موردی و سیگنال‌ها ضروری است، زیرا یک توضیح رقیب نادیده گرفته شده می‌تواند اثر ظاهری دارو را افزایش یا کاهش دهد. این مدخل نحوه سنجش جایگزین‌ها را به عنوان بخشی از ارزیابی شواهد توصیف می‌کند و مبنایی برای تصمیمات تشخیصی یا درمانی فردی نیست.

Evidence & guidelines

ابزارهای ساختاریافته به صراحت علل جایگزین را در نظر می‌گیرند: الگوریتم نارانجو می‌پرسد که آیا عوامل دیگری می‌توانستند واکنش را ایجاد کنند (Naranjo 1981)، و تعاریف عملیاتی واکنش‌های نامطلوب دارویی مستلزم آن است که رویداد به طور کامل توسط بیماری یا سایر درمان‌ها توضیح داده نشود (Karch & Lasagna 1977; Edwards & Aronson 2000). ارزیابی سیستماتیک نشان داده است که برخورد ناسازگار با علل جایگزین یکی از دلایلی است که روش‌های مختلف به نتایج متفاوتی در مورد یک مورد مشابه می‌رسند (Hutchinson & Lane 1989).

History

شناخت اینکه بیماری و درمان همزمان می‌توانند اثرات دارویی را تقلید کنند، ذاتی تشخیص بالینی است، و رسمی‌سازی ارزیابی واکنش‌های نامطلوب دارویی در دهه ۱۹۷۰، حذف علل جایگزین را به یک معیار صریح تبدیل کرد. کارچ و لاسانیا آن را در تعریف عملیاتی خود گنجاندند، و الگوریتم ۱۹۸۱ نارانجو آن را مستقیماً امتیاز داد و تشخیص افتراقی را به عنوان یک جزء ثابت ارزیابی علیت تثبیت کرد.

Debates

تا چه حد باید علل جایگزین را قبل از نسبت دادن یک رویداد به دارو پیگیری کرد؟

درخواست حذف جامع هر علت رقیب می‌تواند اکثر گزارش‌های خودبه‌خودی را غیرقابل طبقه‌بندی کند، در حالی که پذیرش حذف ضعیف، اثرات ظاهری دارو را افزایش می‌دهد؛ برخورد ناسازگار با جایگزین‌ها در روش‌های مختلف، منبع شناخته شده‌ای برای عدم توافق و محدودیت قابلیت بازتولید آنهاست.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

چرا باید علل جایگزین در ارزیابی علیت در نظر گرفته شوند؟

زیرا بیماری زمینه‌ای، بیماری‌های همراه، سایر داروها و شانس می‌توانند همان رویداد را مانند یک دارو ایجاد کنند، قدرت یک حکم علیت به این بستگی دارد که این توضیحات رقیب چقدر خوب سنجیده و حذف شده‌اند.

مخدوش‌کنندگی ناشی از اندیکاسیون در این زمینه چیست؟

این وضعیتی است که در آن شرایطی که منجر به تجویز دارو شده است، خود علت رویداد نامطلوب است، بنابراین دارو ممکن است مسئول به نظر برسد در حالی که بیماری زمینه‌ای توضیح واقعی است.