داروهای ضد آریتمی

داروهای ضد آریتمی عواملی هستند که با تغییر جریان‌های یونی و خواص هدایتی که پتانسیل عمل قلبی را کنترل می‌کنند، برای پیشگیری یا خاتمه دادن به ریتم‌های غیرطبیعی قلبی استفاده می‌شوند. این داروها معمولاً بر اساس طرح واگان ویلیامز به چهار دسته کلی تقسیم می‌شوند — مسدودکننده‌های کانال سدیم (I)، بتا-بلاکرها (II)، مسدودکننده‌های کانال پتاسیم (III) و مسدودکننده‌های کانال کلسیم (IV) — چارچوبی که هر دسته را به یک مکانیسم عمل غالب مرتبط می‌کند.

Definition

داروهای ضد آریتمی عوامل فارماکولوژیکی هستند که تولید یا هدایت تکانه‌های الکتریکی قلبی را تغییر می‌دهند — عمدتاً با مسدود کردن کانال‌های سدیم، پتاسیم یا کلسیم یا با آنتاگونیزه کردن گیرنده‌های بتا-آدرنرژیک — به منظور بازگرداندن یا حفظ ریتم طبیعی قلب.

Scope

این بخش خواننده را با فارماکولوژی عوامل مؤثر بر ریتم قلبی آشنا می‌کند: مبنای یونی پتانسیل عمل قلبی، طبقه‌بندی واگان ویلیامز و توسعه‌های مدرن آن، و این اصل که سرکوب آریتمی لزوماً بقا را بهبود نمی‌بخشد. این بخش به چهار گره موضوعی، هر کدام برای یک دسته از طبقه‌بندی واگان ویلیامز، پیوند می‌خورد. این یک مرور مرجع است، نه راهنمای بالینی، و حاوی هیچ توصیه دوز یا درمان فردی نیست.

Sub-topics

• داروهای ضد آریتمی کلاس I: مسدودکننده‌های کانال سدیم
• داروهای ضد آریتمی کلاس II: بتابلاکرها
• داروهای ضد آریتمی کلاس III: مسدودکننده‌های کانال پتاسیم
• ضد آریتمی‌های کلاس IV: مسدودکننده‌های کانال کلسیم

Key concepts

• پتانسیل عمل قلبی و جریان‌های یونی آن
• کلاس‌های I-IV واگان ویلیامز
• گامبیت سیسیلی (چارچوب مکانیسم و هدف)
• وابستگی به استفاده و وابستگی معکوس به استفاده
• پروآریتمی
• سرکوب ضد آریتمی در مقابل مرگ و میر

Key theories

طبقه‌بندی واگان ویلیامز

یک طرح مبتنی بر مکانیسم که داروهای ضد آریتمی را بر اساس عمل الکتروفیزیولوژیک غالب آنها به چهار دسته تقسیم می‌کند — انسداد کانال سدیم (I)، انسداد بتا-آدرنرژیک (II)، انسداد کانال پتاسیم و طولانی شدن پتانسیل عمل (III)، و انسداد کانال کلسیم (IV) — که چارچوب سازماندهی استاندارد برای این حوزه را فراهم می‌کند.

Mechanisms

هر دسته یک عامل تعیین‌کننده متفاوت از پتانسیل عمل قلبی را هدف قرار می‌دهد. عوامل کلاس I جریان سریع سدیم را که دپولاریزاسیون فاز 0 را هدایت می‌کند، مسدود کرده و هدایت را کند می‌کنند؛ عوامل کلاس II (بتا-بلاکرها) تحریک سمپاتیک را کاهش داده و هدایت گرهی را کند می‌کنند؛ عوامل کلاس III جریان‌های پتاسیم بازپولاریزه‌کننده را مسدود کرده و پتانسیل عمل و دوره نسوز را طولانی می‌کنند؛ عوامل کلاس IV کانال‌های کلسیم نوع L را مسدود کرده و هدایت را از طریق گره‌های سینوسی-دهلیزی و دهلیزی-بطنی وابسته به کلسیم کند می‌کنند. منطق مبتنی بر مکانیسم توسط گامبیت سیسیلی گسترش یافت، که داروها را به جای یک عمل غالب واحد، بر روی کانال‌ها، گیرنده‌ها و پمپ‌های خاص نگاشت می‌کند، و توسط طبقه‌بندی‌های مدرن که دسته‌های بیشتری را اضافه می‌کنند.

Clinical relevance

داروهای ضد آریتمی یک دسته اصلی در فارماکولوژی قلب و عروق هستند، و درک مکانیسم‌های مبتنی بر دسته آنها زیربنای ارزیابی شواهد در مورد مدیریت ریتم و ضربان است. یک درس تعیین‌کننده در این زمینه این است که سرکوب فارماکولوژیک آریتمی می‌تواند به طور متناقض مرگ و میر را افزایش دهد، همانطور که کارآزمایی CAST برای برخی از عوامل کلاس I پس از انفارکتوس میوکارد نشان داد. این مدخل مکانیسم‌ها و شواهد را توصیف می‌کند و مبنایی برای تجویز یا تصمیم‌گیری‌های درمانی فردی نیست.

Evidence & guidelines

راهنمایی‌های معاصر، مانند دستورالعمل‌های فیبریلاسیون دهلیزی ESC 2020، درمان ضد آریتمی را حول استراتژی‌های کنترل ریتم در مقابل کنترل ضربان تنظیم می‌کند و اثربخشی را در برابر خطر پروآریتمی می‌سنجد. کارآزمایی CAST یک نمایش برجسته است که نشان می‌دهد سرکوب آریتمی جایگزین معتبری برای بقا نیست، و نحوه قضاوت در مورد اثربخشی ضد آریتمی را تغییر داد.

History

مایلز واگان ویلیامز طرح چهار کلاسه را در اوایل دهه 1970 پیشنهاد کرد و عوامل ضد آریتمی را بر اساس اثرات آنها بر پتانسیل عمل قلبی سازماندهی کرد. گامبیت سیسیلی در سال 1991 طبقه‌بندی را حول اقدامات داروها بر مکانیسم‌ها و اهداف آریتمی‌زا خاص بازتعریف کرد، و یک توسعه مدرن شده در سال 2018 توسط Lei و همکاران کانال‌های جدیدتر و جریان‌های ضربان‌ساز را در خود جای داد، در حالی که شماره‌گذاری کلاس آشنا را حفظ کرد.

Debates

آیا طرح واگان ویلیامز عملکرد دارو را بیش از حد ساده می‌کند؟

بسیاری از عوامل بر اهداف متعددی عمل می‌کنند، و طرح چهار کلاسه اصلی به هر یک یک عمل غالب واحد اختصاص می‌دهد؛ گامبیت سیسیلی و طبقه‌بندی‌های مدرن برای دربرگرفتن این چندگانگی پیشنهاد شدند، اگرچه طرح ساده‌تر برای آموزش و ارتباط همچنان در استفاده رایج است.

Key figures

• Miles Vaughan Williams
• Bramah N. Singh

Seminal works

• vaughan-williams-sicilian-1991
• cast-1989
• lei-2018

Frequently asked questions

داروهای ضد آریتمی چگونه طبقه‌بندی می‌شوند؟

رایج‌ترین طرح مورد استفاده، طبقه‌بندی واگان ویلیامز است که آنها را بر اساس مکانیسم غالب به چهار دسته تقسیم می‌کند: مسدودکننده‌های کانال سدیم (I)، بتا-بلاکرها (II)، مسدودکننده‌های کانال پتاسیم (III) و مسدودکننده‌های کانال کلسیم (IV). گامبیت سیسیلی و طبقه‌بندی‌های مدرن این را با نگاشت داروها به اهداف مولکولی خاص اصلاح می‌کنند.

چرا یک داروی ضد آریتمی حتی اگر آریتمی را سرکوب کند، می‌تواند مضر باشد؟

عوامل ضد آریتمی خود می‌توانند ریتم‌های خطرناک (پروآریتمی) را تحریک کنند. کارآزمایی CAST نشان داد که سرکوب اکتوپی بطنی با برخی داروهای کلاس I پس از انفارکتوس میوکارد، مرگ و میر را افزایش می‌دهد، که نشان می‌دهد سرکوب آریتمی جایگزین قابل اعتمادی برای مزیت بقا نیست.