Soporte Circulatorio y Medicamentos Vasoactivos

El soporte circulatorio abarca las intervenciones utilizadas para restaurar una perfusión tisular adecuada cuando la circulación falla, como en el choque. Más allá de la reanimación con líquidos, se basa en medicamentos vasoactivos —fármacos que actúan sobre los vasos sanguíneos y el corazón para elevar la presión arterial, aumentar el gasto cardíaco o ambos— y representa el componente de 'circulación' del marco ABC.

Definition

El soporte circulatorio es el uso de líquidos y medicamentos vasoactivos, guiado por la evaluación hemodinámica, para restaurar y mantener la presión arterial y el gasto cardíaco suficientes para la perfusión tisular en pacientes con insuficiencia circulatoria.

Scope

El tema cubre el objetivo de restaurar la perfusión, las amplias clases de agentes vasoactivos (vasopresores, inotrópicos y vasodilatadores) y cómo difieren en su acción, así como los principios de monitorización hemodinámica que guían su uso. El papel del personal de enfermería en la titulación y la vigilancia se enmarca como conocimiento de referencia, sin guías de dosificación o prescripción.

Core questions

• ¿Qué distingue la insuficiencia de perfusión (choque) de la hipotensión arterial por sí sola?
• ¿Cómo difieren los vasopresores, inotrópicos y vasodilatadores en lo que corrigen?
• ¿Cómo se utiliza la monitorización hemodinámica para guiar el soporte circulatorio?
• ¿Por qué se titulan y monitorizan de cerca estos medicamentos?

Key concepts

• Choque e hipoperfusión tisular
• Vasopresores (aumentan el tono vascular)
• Inotrópicos (aumentan la contractilidad)
• Vasodilatadores (reducen la poscarga o la precarga)
• Presión arterial media y gasto cardíaco
• Monitorización hemodinámica
• Titulación a un objetivo de perfusión

Mechanisms

La perfusión tisular depende del gasto cardíaco y del tono vascular, que en conjunto establecen la presión y el flujo arterial. Los vasopresores actúan principalmente sobre el músculo liso vascular para aumentar la resistencia vascular sistémica y la presión arterial; los inotrópicos aumentan la fuerza de la contracción cardíaca y, por lo tanto, el gasto cardíaco; y los vasodilatadores relajan los vasos para reducir la resistencia contra la que bombea el corazón o el retorno venoso, lo que puede ayudar a corazones con insuficiencia o en emergencias hipertensivas. Debido a que estos agentes son potentes y de acción corta, se infunden continuamente y se titulan según objetivos hemodinámicos como la presión arterial media y los indicadores de perfusión, con la elección del agente adaptada al tipo de insuficiencia circulatoria.

Clinical relevance

Las infusiones vasoactivas son una característica definitoria del manejo del choque en cuidados intensivos y emergencias, y el personal de enfermería las titula y monitoriza la respuesta hemodinámica y de perfusión del paciente. Esta entrada describe las clases y principios como material de referencia y no proporciona instrucciones de dosificación, selección de fármacos o tratamiento para un paciente individual.

Epidemiology

Los estados de choque, incluyendo el choque séptico, cardiogénico, hipovolémico y obstructivo, son comunes en cuidados críticos y conllevan una alta mortalidad, y la elección y el manejo del soporte vasoactivo son un determinante importante de la práctica en cuidados intensivos.

History

El soporte farmacológico de la circulación se desarrolló junto con los cuidados intensivos en el siglo XX, a medida que se caracterizaban las catecolaminas y agentes relacionados y la monitorización hemodinámica invasiva hizo posible la titulación. Ensayos comparativos en el siglo XXI, como la comparación de dopamina y noradrenalina en el choque, refinaron la elección del vasopresor de primera línea y orientaron la práctica hacia agentes con perfiles de seguridad más favorables.

Debates

¿Qué vasopresor debería ser de primera línea en el choque?

Una gran comparación aleatorizada encontró una mortalidad general similar entre la dopamina y la noradrenalina, pero más arritmias con la dopamina y peores resultados en algunos subgrupos, lo que respalda la noradrenalina como el agente de primera línea habitual en muchas formas de choque.

Seminal works

• de-backer-2010

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre un vasopresor y un inotrópico?

Un vasopresor principalmente contrae los vasos sanguíneos para elevar la presión arterial aumentando la resistencia vascular, mientras que un inotrópico principalmente aumenta la fuerza de la contracción del corazón para elevar el gasto cardíaco; algunos agentes tienen ambos efectos.

¿Por qué se administran los fármacos vasoactivos en infusiones continuas?

Son potentes y de acción muy corta, por lo que la infusión continua permite titular la dosis hacia arriba o hacia abajo según los objetivos hemodinámicos y detenerla rápidamente si es necesario.