Monitorización hemodinámica y soporte cardiovascular
La monitorización hemodinámica y el soporte cardiovascular son el área de cuidados críticos que se ocupa de medir la función de la circulación e intervenir para mantener una perfusión tisular adecuada en pacientes críticamente enfermos. Vincula la medición de presiones, flujos e indicadores de perfusión con el uso de fluidos, fármacos vasoactivos y dispositivos mecánicos que restauran la adecuación circulatoria en estados de choque.
Definition
La monitorización hemodinámica es la medición y evaluación seriada de variables cardiovasculares —como la presión arterial, el gasto cardíaco, las presiones de llenado y los marcadores de perfusión tisular— utilizadas para caracterizar los estados circulatorios; el soporte cardiovascular comprende las intervenciones farmacológicas y mecánicas empleadas para restaurar o mantener una perfusión adecuada.
Scope
Esta área abarca las técnicas de monitorización utilizadas para evaluar la circulación en enfermedades críticas —desde medidas no invasivas y catéteres arteriales y venosos centrales hasta el catéter de arteria pulmonar e índices dinámicos— y las intervenciones de soporte que le siguen, incluyendo la terapia vasopresora e inotrópica, los dispositivos de soporte circulatorio mecánico y la oxigenación por membrana extracorpórea. También enmarca los síndromes clínicos, especialmente el choque cardiogénico y otras formas de choque, que estas herramientas se utilizan para caracterizar y tratar. Se presenta como una orientación de referencia al campo, no como una guía para la práctica clínica a pie de cama.
Sub-topics
Core questions
- ¿Cómo se mide la adecuación de la circulación en un paciente críticamente enfermo?
- ¿Cuándo los datos de monitorización justifican el uso de fluidos, fármacos vasoactivos o soporte mecánico?
- ¿Cómo se distinguen y caracterizan hemodinámicamente las principales formas de choque?
- ¿Cuál es la base de evidencia para la monitorización invasiva y para cada clase de soporte circulatorio?
Key concepts
- Perfusión tisular y suministro de oxígeno
- Gasto cardíaco y volumen sistólico
- Precarga, poscarga y contractilidad
- Presión arterial media y presión de perfusión
- Choque y su clasificación hemodinámica
- Respuesta a fluidos
- Soporte vasopresor e inotrópico
- Soporte circulatorio mecánico y ECMO
Mechanisms
La función circulatoria se rige por la interacción del gasto cardíaco (el producto de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico) y la resistencia vascular sistémica, que juntos determinan la presión arterial y, con ella, la presión de perfusión disponible para los órganos. El choque surge cuando el suministro de oxígeno no satisface la demanda tisular, ya sea por fallo de la bomba (cardiogénico), pérdida de volumen (hipovolémico), vasodilatación (distributivo) u obstrucción al flujo (obstructivo). La monitorización tiene como objetivo identificar qué mecanismo predomina midiendo las presiones de llenado, el flujo y los marcadores de perfusión; el soporte luego se dirige al componente alterado —restaurando la precarga con fluidos, aumentando el tono con vasopresores, incrementando la contractilidad con inotrópicos, o sustituyendo el corazón y los pulmones con dispositivos mecánicos.
Clinical relevance
Los conceptos en esta área subyacen a cómo se reconoce y caracteriza la insuficiencia circulatoria en cuidados intensivos, y organizan la evidencia sobre monitorización y soporte que los clínicos evalúan. La entrada describe cómo el campo mide y conceptualiza la circulación; es una orientación de referencia y no una fuente de umbrales diagnósticos o instrucciones de tratamiento.
Epidemiology
Los estados de choque se encuentran entre las razones más comunes de ingreso en cuidados intensivos y conllevan una alta mortalidad; el choque cardiogénico que complica el infarto de miocardio y el choque séptico (distributivo) son los principales contribuyentes. La intensidad de la monitorización y el uso de soporte avanzado varían ampliamente entre entornos y han cambiado con el tiempo a medida que la evidencia de los ensayos se ha acumulado.
Evidence & guidelines
Los ensayos aleatorizados han reconfigurado repetidamente la práctica en esta área —por ejemplo, comparaciones de agentes vasopresores en choque (De Backer et al., 2010) y esfuerzos de consenso como la clasificación de choque SCAI (Baran et al., 2019). Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) (Evans et al., 2021) y las guías de insuficiencia cardíaca y síndrome coronario agudo de las sociedades científicas sintetizan esta evidencia en recomendaciones, mientras que revisiones como la de Vincent y De Backer (2013) enmarcan la fisiología subyacente.
History
El campo moderno surgió de la introducción de la cateterización de la arteria pulmonar dirigida por flujo a pie de cama en 1970, que hizo que el gasto cardíaco y las presiones de llenado fueran medibles a pie de cama, y de ensayos posteriores que cuestionaron el uso rutinario de dicha monitorización invasiva. El soporte farmacológico y mecánico evolucionó en paralelo, y surgieron marcos de consenso para clasificar el choque con el fin de estandarizar la descripción y la comparación.
Debates
- Cuánto la monitorización invasiva mejora los resultados
- Los ensayos de cateterización rutinaria de la arteria pulmonar no mostraron un beneficio en la supervivencia, lo que ha desplazado la práctica hacia una monitorización selectiva y menos invasiva y ha provocado un debate continuo sobre cuándo la medición invasiva cambia el manejo.
Key figures
- Jean-Louis Vincent
- Daniel De Backer
- Judith Hochman
Related topics
Seminal works
- vincent-2013
- debacker-2010
- baran-2019-scai
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre monitorización hemodinámica y soporte cardiovascular?
- La monitorización es la medición de variables circulatorias para evaluar la perfusión, mientras que el soporte cardiovascular es el conjunto de intervenciones —fluidos, fármacos vasoactivos y dispositivos mecánicos— utilizadas para restaurar una perfusión adecuada basándose en esa evaluación.
- ¿Por qué existen diferentes tipos de choque?
- El choque se clasifica según el mecanismo dominante de la insuficiencia circulatoria —cardiogénico, hipovolémico, distributivo u obstructivo— porque cada uno requiere un objetivo conceptual diferente para la monitorización y el soporte.