Agentes vasopresores e inotrópicos

Los agentes vasopresores e inotrópicos son los fármacos utilizados para apoyar la circulación deficiente en pacientes críticamente enfermos. Los vasopresores elevan la presión arterial principalmente al aumentar el tono vascular, mientras que los inotrópicos aumentan la fuerza de la contracción cardíaca; muchos agentes actúan en más de una vía, y la elección entre ellos está determinada por el tipo de choque subyacente.

Definition

Los vasopresores son agentes que elevan la presión arterial principalmente al aumentar el tono vascular sistémico, mientras que los inotrópicos son agentes que aumentan la fuerza contráctil del corazón; ambas clases se utilizan para restaurar la perfusión en la insuficiencia circulatoria, y varios agentes tienen acciones mixtas.

Scope

La entrada cubre las clases farmacológicas utilizadas en el soporte circulatorio —vasopresores catecolamínicos y no catecolamínicos, y fármacos inotrópicos—, los mecanismos receptores a través de los cuales actúan y los principales ensayos que los comparan en el choque. Es una descripción de referencia de estas clases de fármacos y su base de evidencia, no una guía para la selección, dosificación o titulación de fármacos.

Core questions

• ¿Cómo difieren los vasopresores de los inotrópicos en sus efectos hemodinámicos?
• ¿A través de qué receptores y vías actúan los principales agentes?
• ¿Qué muestra la evidencia de los ensayos sobre la elección entre agentes vasoactivos en el choque?

Key concepts

• Vasopresores versus inotrópicos
• Actividad del receptor adrenérgico
• Catecolaminas (norepinefrina, epinefrina, dopamina)
• Vasopresores no catecolamínicos (vasopresina, angiotensina II)
• Agentes inotrópicos (dobutamina, milrinona, levosimendán)
• Elección del agente según el tipo de choque

Mechanisms

La mayoría de los agentes vasoactivos actúan sobre los receptores adrenérgicos: la estimulación de los receptores alfa-1 en el músculo liso vascular aumenta el tono vascular y la presión arterial, mientras que la estimulación de los receptores beta-1 en el miocardio aumenta la fuerza y la frecuencia de la contracción. La norepinefrina actúa predominantemente como vasopresor con cierto efecto inotrópico; la epinefrina y la dopamina activan una gama más amplia de receptores; la dobutamina actúa principalmente como un inotrópico beta-agonista. Los agentes no adrenérgicos añaden mecanismos complementarios: la vasopresina actúa sobre los receptores V1 y la angiotensina II sobre el sistema renina-angiotensina para restaurar el tono en el choque vasodilatador, mientras que la milrinona y el levosimendán aumentan la contractilidad a través de vías independientes de los receptores adrenérgicos. La correspondencia del perfil del agente con la alteración dominante —tono bajo versus gasto bajo— es fundamental para su justificación.

Clinical relevance

Estas clases de fármacos organizan cómo se conceptualiza el soporte circulatorio en cuidados críticos, y los ensayos que los comparan informan la evidencia que los clínicos evalúan. Esta entrada describe los agentes y su base de evidencia como referencia; no proporciona selección de fármacos, dosificación, titulación ni ninguna instrucción de tratamiento individualizada.

Epidemiology

Los fármacos vasoactivos se encuentran entre los medicamentos administrados con mayor frecuencia en cuidados intensivos, siendo la norepinefrina ampliamente utilizada como vasopresor de primera línea en muchas formas de choque. Los patrones de uso han cambiado con la evidencia de los ensayos, por ejemplo, alejándose de la dopamina como agente predeterminado.

Evidence & guidelines

Ensayos aleatorizados han comparado agentes específicos —dopamina versus norepinefrina (De Backer et al., 2010), vasopresina versus norepinefrina (Russell et al., 2008), angiotensina II en choque vasodilatador (Khanna et al., 2017) y levosimendán versus dobutamina (Mebazaa et al., 2007). Las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (Evans et al., 2021) integran gran parte de esta evidencia en las recomendaciones para la terapia vasoactiva en el choque séptico.

History

Los agentes adrenérgicos se han utilizado para apoyar la circulación desde mediados del siglo XX, pero la base de evidencia comparativa maduró en las décadas de 2000 y 2010 a medida que los ensayos aleatorizados probaron agentes específicos entre sí. Estos ensayos, junto con la introducción de vasopresores no catecolamínicos como la vasopresina y la angiotensina II, refinaron cómo se combinan los agentes con el tipo de choque.

Debates

¿Qué vasopresor debería ser de primera línea en el choque?

Los ensayos comparativos, como dopamina versus norepinefrina, informaron un cambio hacia la norepinefrina como vasopresor predeterminado en muchos entornos, mientras que los roles de la vasopresina y la angiotensina II como adyuvantes en el choque vasodilatador siguen siendo objeto de estudio continuo.

Key figures

• Daniel De Backer
• James A. Russell
• Alexandre Mebazaa

Seminal works

• debacker-2010
• russell-2008-vasst
• mebazaa-2007-survive

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre un vasopresor y un inotrópico?

Un vasopresor eleva la presión arterial principalmente al aumentar el tono de los vasos sanguíneos, mientras que un inotrópico aumenta la fuerza de la contracción del corazón; algunos fármacos tienen ambos efectos en diferentes grados.

¿Por qué la elección del agente vasoactivo depende del tipo de choque?

Debido a que las diferentes formas de choque alteran diferentes partes de la circulación —la vasodilatación requiere restaurar el tono, mientras que el bajo gasto cardíaco requiere aumentar la contracción—, los agentes se adaptan al problema dominante.