Monitorización Terapéutica de Fármacos y Aplicaciones Clínicas

La monitorización terapéutica de fármacos (TDM, por sus siglas en inglés) es la rama aplicada de la farmacocinética clínica en la que las concentraciones medidas de fármacos se utilizan, junto con el razonamiento farmacocinético, para interpretar e individualizar la exposición a los fármacos. Es más útil para fármacos con un margen estrecho entre las concentraciones efectivas y tóxicas, una gran variabilidad entre pacientes y una concentración que predice el efecto mejor que la dosis.

Definition

La monitorización terapéutica de fármacos es la medición de las concentraciones de fármacos (o metabolitos) en fluidos biológicos, interpretada a la luz de las relaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, para apoyar el ajuste individualizado de la dosis hacia una exposición objetivo definida.

Scope

Esta área orienta al lector sobre por qué y cuándo se miden las concentraciones de fármacos y cómo los principios farmacocinéticos conectan una dosis con una concentración y una concentración con un efecto. Introduce la idea de la concentración objetivo, las fuentes de variabilidad que hacen que una dosis fija no sea fiable y la lógica de la dosificación de carga y mantenimiento. El tratamiento detallado de cada aspecto se delega en los temas secundarios. Es una visión general de referencia de la metodología, no una guía de dosificación clínica.

Sub-topics

• Estrategias de dosificación de carga y mantenimiento
• Fuentes de Variabilidad Farmacocinética
• Ventanas Terapéuticas y Concentraciones Objetivo

Core questions

• ¿Para qué fármacos la medición de una concentración añade información más allá de la observación de la dosis y la respuesta clínica?
• ¿Cómo vinculan los parámetros farmacocinéticos (aclaramiento, volumen de distribución, semivida) un régimen de dosificación con las concentraciones que experimenta un paciente?
• ¿Qué concentración objetivo o índice de exposición predice mejor la eficacia y la toxicidad para un fármaco determinado?
• ¿Cómo debe elegirse el momento de la toma de muestras en relación con la dosis para que una concentración medida sea interpretable?

Key concepts

• Concentración objetivo y rango terapéutico
• Aclaramiento, volumen de distribución y semivida
• Estado estacionario y tiempo hasta el estado estacionario
• Muestreo de valle, pico y área bajo la curva
• Variabilidad entre pacientes y dentro del paciente
• Dosificación de carga versus mantenimiento
• Fármacos candidatos para TDM (índice estrecho, cinética variable, vínculo concentración-efecto)

Key theories

Vinculación farmacocinética-farmacodinámica (PK-PD)

El efecto se modela como una función de la concentración en lugar de la dosis, con la farmacocinética describiendo cómo el cuerpo produce el perfil de concentración-tiempo y la farmacodinámica describiendo cómo ese perfil produce el efecto; esta vinculación es la base conceptual para usar una concentración medida para guiar la dosificación.

Mechanisms

Un régimen de dosificación interactúa con el aclaramiento y el volumen de distribución de un paciente para generar un perfil de concentración-tiempo; la farmacodinámica luego mapea ese perfil al efecto. Cuando la variabilidad en estos parámetros es grande y la concentración predice el efecto mejor que la dosis, una concentración medida contiene información que el régimen por sí solo no proporciona. La TDM cierra este ciclo: una muestra tomada en un momento definido se compara con una exposición objetivo, y el régimen se reconsidera para acercar el perfil del paciente a ese objetivo. Las mismas relaciones farmacocinéticas explican por qué una dosis de carga llena el volumen de distribución rápidamente, mientras que la tasa de mantenimiento debe coincidir con el aclaramiento para mantener el estado estacionario.

Clinical relevance

La TDM sustenta el uso racional de varias clases de fármacos para los que la dosificación fija no es fiable, y su comprensión forma parte de la interpretación de los datos farmacológicos y de laboratorio en las ciencias de la salud. Esta entrada describe la metodología mediante la cual se individualiza la exposición y la evidencia sobre su valor; es material de referencia educativo y no una fuente de recomendaciones de dosificación para ningún paciente individual.

Evidence & guidelines

La evaluación sistemática ha encontrado que el valor clínico y económico de la TDM está bien respaldado para algunos fármacos y es más débil para otros, por lo que su uso es específico del fármaco en lugar de universal (Touw et al., 2005). El marco fundamental PK-PD que justifica la dosificación guiada por la concentración fue articulado por Holford y Sheiner (1981), y textos estándar como Rowland y Tozer (2011) codifican los conceptos farmacocinéticos subyacentes.

History

La medición rutinaria de la concentración se hizo factible a medida que los inmunoensayos y los métodos cromatográficos se extendieron por los laboratorios clínicos en las décadas de 1960 y 1970, coincidiendo con la maduración de la farmacocinética clínica como disciplina. La síntesis de Holford y Sheiner de 1981 sobre el modelado farmacocinético-farmacodinámico proporcionó a la práctica una justificación cuantitativa, y las décadas posteriores refinaron qué fármacos se benefician y qué índices de exposición deben ser el objetivo.

Debates

¿Qué fármacos se benefician realmente de la monitorización rutinaria?

La evidencia de beneficio clínico y de costo es sólida para algunos agentes y limitada para otros, por lo que la monitorización generalizada no está justificada; la selección de fármacos por un índice terapéutico estrecho, variabilidad cinética y una clara relación concentración-efecto sigue siendo una cuestión de juicio informada por la evidencia.

Key figures

• Lewis Sheiner
• Nicholas Holford
• Malcolm Rowland
• Thomas Tozer

Seminal works

• holford-sheiner-1981
• touw-2005
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

¿Todos los fármacos necesitan monitorización terapéutica de fármacos?

No. La monitorización añade información principalmente para fármacos con una ventana terapéutica estrecha, una gran variabilidad impredecible en su manejo y una concentración que predice el efecto mejor que la dosis; para la mayoría de los fármacos, la respuesta clínica y la dosis son guías suficientes.

¿Cuál es la diferencia entre la TDM y la farmacocinética en general?

La farmacocinética es la ciencia que describe cómo el cuerpo maneja los fármacos; la monitorización terapéutica de fármacos es su uso aplicado a pie de cama, donde las concentraciones medidas se interpretan a través de principios farmacocinéticos para individualizar la exposición.