Farmacología en el Embarazo y la Lactancia

La farmacología en el embarazo y la lactancia estudia cómo los cambios fisiológicos del embarazo alteran el manejo de los medicamentos en una persona, cómo los fármacos atraviesan la placenta para llegar al feto y cómo pasan a la leche materna para llegar al lactante. Debe sopesar dos preocupaciones interconectadas a la vez: mantener una terapia eficaz para la persona embarazada o lactante, al tiempo que se limita la exposición fetal o infantil. Debido a que las personas embarazadas y lactantes suelen ser excluidas de los ensayos clínicos, gran parte de la evidencia es observacional.

Definition

El estudio de cómo el embarazo altera la farmacocinética materna de los fármacos, cómo se transfieren los fármacos a través de la placenta y a la leche materna, y cómo la exposición fetal e infantil se relaciona con el riesgo de desarrollo, junto con los métodos utilizados para evaluar dicho riesgo.

Scope

La entrada cubre los cambios relacionados con el embarazo en la farmacocinética, la transferencia placentaria y mamaria de fármacos, los principios de la toxicología del desarrollo (teratología) y la dificultad de generar evidencia en poblaciones excluidas de los ensayos. Es una visión general de referencia y no proporciona clasificaciones de seguridad de medicamentos, dosis o consejos de tratamiento para el embarazo o la lactancia.

Core questions

• ¿Cómo alteran los cambios fisiológicos del embarazo la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos?
• ¿Qué determina si un fármaco atraviesa la placenta o entra en la leche materna y en qué medida?
• ¿Cómo se evalúa el riesgo de desarrollo (teratogenicidad) cuando los ensayos controlados no son éticos?
• ¿Por qué la base de evidencia para los medicamentos en el embarazo y la lactancia es comparativamente débil?

Key concepts

• Cambios farmacocinéticos inducidos por el embarazo
• Aumento del volumen plasmático y alteración de la unión a proteínas
• Cambios en la actividad de las enzimas metabólicas durante el embarazo
• Transferencia placentaria de fármacos
• Transferencia de fármacos a la leche materna (relación leche-plasma, dosis infantil relativa)
• Teratogenicidad y ventanas críticas del desarrollo
• Exclusión de personas embarazadas y lactantes de los ensayos

Mechanisms

El embarazo altera el manejo materno de los fármacos a través de un volumen plasmático y un agua corporal total expandidos, un aumento del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo renal, una reducción de la albúmina plasmática y cambios en la actividad de varias enzimas metabolizadoras de fármacos, lo que en conjunto puede aumentar o disminuir la exposición al fármaco dependiendo del agente. Los fármacos llegan al feto principalmente por difusión pasiva a través de la placenta, regida por la liposolubilidad, el tamaño molecular, la ionización y la unión a proteínas; las mismas propiedades fisicoquímicas, junto con la composición de la leche, determinan el paso a la leche materna, a menudo resumido por la relación leche-plasma y la dosis infantil relativa. La toxicidad del desarrollo depende no solo del fármaco, sino también del momento de la exposición en relación con las ventanas críticas de la organogénesis. Debido a que los ensayos aleatorizados generalmente no son éticos en estas poblaciones, el conocimiento se basa en gran medida en datos observacionales: Andrade y sus colegas documentan la extensión del uso de medicamentos recetados en el embarazo, Diav-Citrin y sus colegas proporcionan un estudio observacional prospectivo controlado de la exposición a antidepresivos, y Sachs y el Comité de Medicamentos revisan la transferencia de fármacos a la leche humana. Briggs y sus colegas recopilan la evidencia de referencia utilizada para resumir el riesgo fetal y neonatal.

Clinical relevance

Este tema sustenta la evaluación cautelosa de la información sobre la seguridad de los medicamentos en el embarazo y la lactancia, un área donde la evidencia es observacional y la incertidumbre es alta. Describe cómo se razona sobre la transferencia y el riesgo de desarrollo y apoya la lectura crítica de la literatura; no proporciona clasificaciones de riesgo de embarazo, dosis o recomendaciones de uso durante el embarazo o la lactancia.

Epidemiology

El uso de medicamentos recetados y de venta libre durante el embarazo es común, sin embargo, la evidencia de seguridad para muchos agentes es limitada porque las personas embarazadas y lactantes son excluidas rutinariamente de los ensayos clínicos. Esta disparidad entre la exposición generalizada y los datos escasos es un problema reconocido y persistente en el campo.

History

La teratología moderna y la regulación de los medicamentos en el embarazo fueron transformadas por el desastre de la talidomida a finales de la década de 1950 y principios de la de 1960, que causó malformaciones graves en las extremidades y demostró que la medicación materna podía causar daño estructural fetal. El episodio reformó la regulación de los medicamentos y motivó el estudio sistemático del riesgo de desarrollo de los fármacos y el encuadre cauteloso de la información sobre los medicamentos en el embarazo que le siguió.

Debates

¿Deberían incluirse las personas embarazadas y lactantes en la investigación clínica?

Su exclusión rutinaria protege contra el daño fetal, pero deja a los clínicos dependiendo de datos observacionales de calidad incierta; existe un creciente argumento de que una inclusión cuidadosamente diseñada generaría mejor evidencia, equilibrada con la cautela ética sobre la exposición fetal e infantil.

Key figures

• Gerald Briggs
• Christof Schaefer
• Orna Diav-Citrin

Seminal works

• andrade-2004
• sachs-2013
• diav-citrin-2008

Frequently asked questions

¿Por qué la evidencia sobre los medicamentos en el embarazo es tan limitada?

Las personas embarazadas y lactantes son excluidas rutinariamente de los ensayos clínicos para evitar daños fetales e infantiles, por lo que gran parte de lo que se sabe proviene de estudios observacionales y registros en lugar de experimentos aleatorizados.

¿Qué determina la cantidad de un fármaco que llega al feto o a un lactante?

El paso a través de la placenta o a la leche depende principalmente de las propiedades fisicoquímicas del fármaco —liposolubilidad, tamaño molecular, grado de ionización y unión a proteínas— y, para el feto, del momento de la exposición durante el desarrollo.