Psicoterapia y manejo de los trastornos de la personalidad

La psicoterapia estructurada es la piedra angular del tratamiento de los trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno límite de la personalidad, para el cual se han desarrollado y probado varios enfoques manualizados en ensayos aleatorizados. Esta entrada orienta al lector sobre las principales psicoterapias basadas en la evidencia y los principios de manejo, resumiendo la base de evidencia en lugar de prescribir el cuidado.

Definition

La psicoterapia para los trastornos de la personalidad se refiere a tratamientos psicológicos estructurados, basados en la teoría, que generalmente se administran durante meses y que tienen como objetivo reducir síntomas como la autolesión y la desregulación emocional, así como mejorar el funcionamiento interpersonal y general; en los trastornos de la personalidad, estos tratamientos generalmente se consideran la modalidad principal.

Scope

La entrada cubre los principales modelos psicoterapéuticos para los trastornos de la personalidad (notablemente la terapia dialéctica conductual, el tratamiento basado en la mentalización, la psicoterapia centrada en la transferencia y la terapia de esquemas), el papel de la atención estructurada generalista y el lugar limitado y adyuvante de la farmacoterapia. Es de carácter educativo-referencial y no contiene instrucciones de dosificación ni de tratamiento individualizado.

Core questions

• ¿Qué psicoterapias estructuradas tienen la evidencia más sólida para los trastornos de la personalidad?
• ¿Cómo se comparan las psicoterapias especializadas con la atención generalista bien estructurada?
• ¿Cuál es el papel apropiado y limitado de la medicación?

Key concepts

• Terapia dialéctica conductual
• Tratamiento basado en la mentalización
• Psicoterapia centrada en la transferencia
• Terapia de esquemas
• Manejo clínico estructurado / atención generalista
• Farmacoterapia adyuvante y dirigida a síntomas
• Retención del tratamiento y alianza terapéutica

Mechanisms

Las terapias principales comparten una estructura, un marco de tratamiento explícito, atención a la autolesión y al manejo de crisis, y un enfoque en la regulación emocional y el funcionamiento interpersonal, aunque difieren en el énfasis: la terapia dialéctica conductual combina el entrenamiento en habilidades conductuales con la validación; el tratamiento basado en la mentalización se centra en la capacidad de comprender los estados mentales en uno mismo y en los demás; las terapias centradas en la transferencia y de esquemas trabajan con representaciones internas y esquemas desadaptativos. Los ensayos y metaanálisis indican que esta estructura común, más que una marca única, explica gran parte del beneficio.

Clinical relevance

Dado que los trastornos de la personalidad son crónicos e incapacitantes, el acceso a psicoterapia basada en la evidencia puede reducir la autolesión y mejorar el funcionamiento; reconocer qué tratamientos están respaldados por la evidencia informa la lectura crítica de la literatura y la planificación de servicios. Esta entrada resume la evidencia y es explícitamente no prescriptiva; no proporciona consejos de dosificación, régimen o tratamiento individualizado.

Evidence & guidelines

Los ensayos aleatorizados de Linehan y sus colegas (terapia dialéctica conductual) y de Bateman y Fonagy (tratamiento basado en la mentalización) establecieron la eficacia para el trastorno límite de la personalidad. El metaanálisis de Cristea y sus colegas encontró que las psicoterapias, especialmente la terapia dialéctica conductual y los enfoques psicodinámicos, eran más efectivas que las condiciones de control, mientras que la revisión Cochrane de Storebø y sus colegas llegó a conclusiones generalmente favorables pero cautelosas dadas las limitaciones de la evidencia. Las guías generalmente posicionan la psicoterapia estructurada como de primera línea y la medicación como adyuvante y dirigida a síntomas específicos, en lugar de curativa.

History

Hasta finales del siglo XX, los trastornos de la personalidad se consideraban ampliamente intratables. El desarrollo de la terapia dialéctica conductual por Linehan y su ensayo de 1991, seguido por el tratamiento basado en la mentalización de Bateman y Fonagy, y por las terapias centradas en la transferencia y de esquemas, demostraron que la psicoterapia estructurada podía reducir la autolesión y mejorar los resultados, transformando la perspectiva del campo e impulsando las recomendaciones de las guías para la psicoterapia como atención de primera línea.

Debates

¿Son las terapias especializadas de marca superiores a una buena atención generalista?

Varios ensayos que comparan tratamientos especializados con manejo generalista o clínico bien estructurado muestran diferencias menores de lo esperado, lo que plantea la cuestión de cuánto beneficio se deriva de técnicas específicas frente a la estructura compartida, la experiencia y un marco de tratamiento coherente.

Key figures

• Marsha Linehan
• Anthony Bateman
• Peter Fonagy
• Otto Kernberg
• Jeffrey Young

Seminal works

• linehan-1991
• bateman-fonagy-2009
• cristea-2017
• storebo-2020

Frequently asked questions

¿Cuál es el tratamiento de primera línea para los trastornos de la personalidad?

Para el trastorno límite de la personalidad en particular, la psicoterapia estructurada específica para el trastorno generalmente se considera de primera línea, con varios enfoques manualizados respaldados por ensayos aleatorizados; esta entrada describe la evidencia y no es un consejo de tratamiento.

¿Se utiliza medicación para tratar los trastornos de la personalidad?

La medicación generalmente se considera adyuvante y dirigida a síntomas específicos o condiciones comórbidas, más que al trastorno de la personalidad en sí; ningún fármaco está establecido como tratamiento primario o curativo, y las decisiones corresponden a un clínico cualificado.