Hiperglucemia y control glucémico
La hiperglucemia —una concentración elevada de glucosa en sangre— es común en pacientes críticamente enfermos, incluso sin diabetes preexistente, y surge como parte de la respuesta metabólica al estrés de una enfermedad grave. El control glucémico se refiere al uso de insulina y monitoreo para mantener la glucosa en sangre dentro de un rango objetivo, una práctica cuyo objetivo óptimo ha sido redefinido por grandes ensayos aleatorizados.
Definition
La hiperglucemia y el control glucémico en enfermedades críticas se refieren a la elevación de la glucosa en sangre que acompaña a una enfermedad grave —a menudo denominada hiperglucemia por estrés— y a la estrategia de monitorearla y tratarla, principalmente con insulina, para mantener la glucosa dentro de un rango elegido.
Scope
Este tema abarca la hiperglucemia por estrés y sus mecanismos, la justificación del control glucémico, los hallazgos contrastantes de ensayos clave sobre el control estricto frente al convencional, y el papel de la hipoglucemia como un daño competitivo. Es una visión general de referencia y educativa del concepto y la evidencia; no especifica objetivos de glucosa, regímenes de insulina o manejo individualizado.
Key concepts
- Hiperglucemia por estrés
- Resistencia a la insulina en enfermedades críticas
- Control glucémico estricto versus convencional
- Hipoglucemia iatrogénica
- Variabilidad glucémica
- Rango objetivo de glucosa en sangre
Mechanisms
La enfermedad grave activa hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, glucagón, hormona del crecimiento) y mediadores inflamatorios que aumentan la producción hepática de glucosa y alteran la captación periférica de glucosa, produciendo resistencia a la insulina e hiperglucemia incluso en pacientes sin diabetes. Esta hiperglucemia por estrés se asocia con peores resultados, lo que proporcionó la justificación para controlar la glucosa con infusiones de insulina. Sin embargo, reducir la glucosa de manera demasiado agresiva introduce el riesgo competitivo de hipoglucemia, que es en sí misma perjudicial; además del nivel absoluto, la variabilidad de la glucosa a lo largo del tiempo se ha identificado como un correlato adicional de un mal resultado.
Clinical relevance
El manejo de la glucosa es una parte rutinaria de los cuidados intensivos, y el equilibrio entre controlar la hiperglucemia y evitar la hipoglucemia se basa directamente en ensayos importantes, por lo que comprender esa evidencia es parte de la alfabetización en cuidados críticos. Esta entrada describe el concepto y los hallazgos de los ensayos para referencia y educación; el objetivo específico de glucosa y la estrategia de insulina para un paciente individual son decisiones clínicas que quedan fuera de su alcance.
Epidemiology
La hiperglucemia se detecta en una gran proporción de pacientes en unidades de cuidados intensivos, incluyendo muchos sin diabetes conocida, y se ha asociado con un aumento de la mortalidad en datos observacionales. Los ensayos posteriores establecieron que un control muy estricto aumenta la hipoglucemia y, en el ensayo más grande, se asoció con una mayor mortalidad que un objetivo más moderado.
History
Un ensayo unicéntrico realizado por Van den Berghe (2001) informó que el control glucémico estricto con terapia intensiva de insulina redujo la mortalidad en cuidados intensivos quirúrgicos, lo que impulsó la adopción generalizada de objetivos estrictos. Ensayos multicéntricos posteriores no pudieron reproducir el beneficio, y el gran ensayo NICE-SUGAR (2009) encontró que un control muy estricto aumentaba la hipoglucemia grave y se asociaba con una mayor mortalidad que el control convencional. En consecuencia, el campo se alejó de objetivos muy estrictos hacia un control glucémico moderado, un cambio que se reflejó en guías posteriores.
Debates
- ¿Cuál es el objetivo adecuado de glucosa en sangre en enfermedades críticas?
- Después de que un ensayo temprano sugiriera un beneficio del control estricto, el ensayo más grande NICE-SUGAR encontró un daño por objetivos muy estrictos impulsados por la hipoglucemia, por lo que el objetivo óptimo se movió hacia un rango moderado; si los objetivos deben individualizarse (por ejemplo, según el estado de diabetes) sigue siendo objeto de debate.
Key figures
- Greet Van den Berghe
- Simon Finfer
- James Krinsley
- Jean-Charles Preiser
Related topics
Seminal works
- vandenberghe-2001
- nice-sugar-2009
Frequently asked questions
- ¿Por qué los pacientes críticamente enfermos sin diabetes desarrollan niveles altos de glucosa en sangre?
- La enfermedad grave desencadena una respuesta de estrés —hormonas contrarreguladoras e inflamación— que aumenta la producción de glucosa y causa resistencia a la insulina, produciendo hiperglucemia incluso en pacientes sin diabetes previa.
- ¿Por qué el control glucémico muy estricto dejó de ser favorecido?
- Aunque un ensayo temprano sugirió un beneficio, el gran ensayo NICE-SUGAR encontró que un control muy estricto causaba una hipoglucemia más grave y se asociaba con una mayor mortalidad que un objetivo más moderado, lo que llevó a un cambio en la práctica hacia un control moderado.